Диабетические глаза

Категория Питание

Диабетическая ретинопатия

При препролиферативной или пролиферативной ДР лазерные ожоги наносятся по всей сетчатке, исключая ее центральные отделы (панретинальная лазеркоагуляция) (рис. 2).

Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению. Данный хирургический метод особенно высоко эффективен при раннем начале лечения, долговременно предупреждая слепоту в 90% и более случаев. В запущенных ситуациях эффективность лазеркоагуляции сильно снижается.

В случае диабетического макулярного отека лазерному воздействию подвергаются центральные отделы сетчатки. Долговременность эффекта лечения в значительной степени определяется системным статусом пациента.

Хирургическое лечение (витрэктомия) показано при массивных внутриглазных кровоизлияниях или запущенной пролиферативной ретинопатии. Суть витрэктомии заключается в удалении из полости глаза сгустков крови, помутневших порций стекловидного тела и фиброваскулярных тяжей на поверхности сетчатки. Аспирация стекловидного тела производится в максимально полном объеме. По возможности удаляется задняя гиалоидная мембрана, располагающаяся между сетчаткой и стекловидным телом, и играющая важную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.

Консервативное лечение. При гемофтальме пациенту рекомендуется максимум времени проводить сидя с закрытыми обоими глазами. Этот простой метод способствует тромбированию кровоточащего сосуда и осаждению элементов крови в нижние отделы полости глаза под влиянием гравитации. После достаточного повышения прозрачности оптических сред глаза производится лазерное лечение диабетической ретинопатии. Если в течение 1 мес. этого не происходит, то обычно выполняется витрэктомия.

Лекарственная терапия диабетической ретинопатии и гемофтальма — один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. С одной стороны, по данному вопросу проведено большое количество исследований и продолжается активный поиск лечебных препаратов. С другой стороны, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных зарубежных руководствах и пособиях по ведению диабетической ретинопатии и гемофтальма методы их лекарственного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины консервативная терапия диабетической ретинопатии не проводится и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются системное ведение диабета, лазеркоагуляция и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Таким образом, на сегодняшний день методом выбора лечения глазных осложнений диабета является лазерная коагуляция сетчатки. В запущенных случаях показано проведение хирургического лечения. Лекарственная терапия диабетической ретинопатии является предметом перспективных научных исследований и не имеет достаточных оснований для широкого применения в практической офтальмологии. Традиционно выполняемое во многих глазных стационарах России консервативное лечение больных с ДР является не только примером нерационального расхода бюджетных средств, но и одной из главных причин позднего обращения больных за лазерным лечением.

Диабетическая ретинопатия —

Лечение диабетической ретинопатии комплексное, проводится эндокринологом и окулистом. Немаловажное значение имеет правильное питание и инсулинотерапия. Важно ограничить в рационе жиры, заменить жир животного происхождения растительным, исключить легкоусваиваемые углеводы (сахар, конфеты, варенье), а также широко использовать продукты, содержащие липотропные вещества (творог, рыба, овсяная крупа), фрукты, овощи (кроме картофеля). Немаловажное значение отводят витаминотерапии, особенно группы B (B1, B2, B6, B12, B15) внутрь и парентерально. Протекторное действие на сосудистую стенку оказывают витамины C, P, E (3—4 раза в год, курсом 1 месяц). К ангиопротекторам относятся ангинин (продектин), дицинон, доксиум[2]. Препараты принимают по назначению врача.

  • При диабетической ретинопатии I стадии (непролиферативная ретинопатия) показаны частые повторные офтальмологические исследования. Врач должен проверить, насколько правильно пациент контролирует уровень глюкозы в крови.
  • При диабетической ретинопатии II или III стадии (соответственно препролиферативная и пролиферативная ретинопатия) показана лазерная фотокоагуляция[8].

В ходе недавнего исследования DIRECT оценивалось использование блокатора ренин-ангиотензиновых рецепторов (РАС) кандесартана при сахарном диабете 1 и 2 типа. Применение кандесартана не снизило прогрессирование ретинопатии. В ходе исследования отмечалась тенденция к снижению тяжести ретинопатии. В менее обширном исследовании RASS было показано, что развитие ретинопатии при сахарном диабете 1 типа замедляется при блокаде РАС с помощью лосартана и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла. Таким образом, применение блокаторов РАС может быть целесообразным у пациентов с диабетом 1 типа и ретинопатией, но не при диабете 2-го типа.[9]

Прогноз

В запущенных случаях и при сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью, атеросклерозом весьма серьёзен.

Профилактика

В развитии и прогрессировании ретинопатии при всех типах сахарного диабета существенная роль отводится качеству компенсации основного заболевания. Усугубляют течение ретинопатии при сахарном диабете развитие артериальной гипертензии и диабетической нефропатии, часто сочетающейся с ретинопатией[7]. Атеросклероз наиболее интенсивно прогрессирует среди лиц с сахарным диабетом молодого возраста и протекает тяжелее — в связи с наличием микроангиопатии возможности создания коллатерального кровообращения снижены. В целях своевременной диагностики каждый пациент с сахарным диабетом должен быть осмотрен офтальмологом не менее 1 раза в год и при возникновении соответствующих жалоб[3].

Для предупреждения тяжёлых сосудистых поражений глаз необходимо раннее их выявление — молодые лица с сахарным диабетом должны быть обследованы офтальмологом не реже 1 раза в 6 месяцев. Особое внимание следует уделять состоянию глаз пациентов, длительно болеющих сахарным диабетом — с увеличением длительности сахарного диабета нарастает частота выявления диабетической ретинопатии[1].

Единственным надёжным фактором профилактики диабетической нефропатии и основой лечения всех её стадий является оптимальная компенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C < 7,0%)[7].

См. также

  • Сахарный диабет
  • Ретинопатия
  • Ретинопатия недоношенных
  • Скотома

Примечания

Диабетические болезни глаз

забота о глазахСахарный диабет одна из главных причин необратимой слепоты во всем мире, это наиболее распространенная причина слепоты у людей моложе 65 лет.

В дополнение быть главной причиной слепоты, диабетическая болезнь глаз охватывает широкий диапазон проблем, которые могут затронуть глаза.

  • Сахарный диабет может вызвать обратимое, временное размытое видение, или это может вызвать серьезную, постоянную потерю зрения.
  • Сахарный диабет увеличивает риск развивающихся катаракты и глаукомы.

Некоторые люди даже могут не понять, что у них был сахарный диабет в течение нескольких лет, пока они не начинают испытывать проблемы с глазами или со зрением. Тяжелая диабетическая болезнь глаз обычно развивается у людей, которые уже много лет болеют сахарным диабетом и плохо контролируют сахара в крови за этот промежуток времени.

  • У людей с сахарным диабетом, изменения в стенках маленьких кровеносных сосудов в сетчатке глаза вызваны отклонениями сахара в крови. Эти маленькие кровеносные сосуды могут начать раздуваться, формируя то, что называют микроаневризмами, пропуская жидкость (отек) и кровь (пятно кровоизлияния) в сетчатку. Этот процесс называют второстепенной диабетической ретинопатией или непролиферативной диабетической ретинопатией. Если жидкость накапливается в центральной части сетчатки и вызывает отек там, процесс называют диабетическим macular отеком.
  • Как ответ на уменьшение поставки кислорода к сетчатке, начинают расти новые кровеносные сосуды, процесс называется пролиферативной диабетической ретинопатией. Хотя новые кровеносные сосуды звучат подобно хорошей вещи, рассматривая, что старые кровеносные сосуды повреждены, но новые кровеносные сосуды фактически намного вреднее, чем выгоднее. Новые кровеносные сосуды чрезвычайно прохудившиеся и хрупкие, потенциально приводят к кровотечению в внутри глаза (стекловидное кровоизлияние) и обычно доходит до серьезной потере зрения. Если не лечить соответственно, эта потеря зрения может быть постоянной.
  • Много людей с сахарным диабетом могут заметить, что их зрение становится расплывчатым, когда у них довольно высокие, резкие изменения уровня сахара в крови. Это временное размывание состоит в том, что сахар в крови может распространиться в линзу глаза и заставить его раздуваться, таким образом изменяя фокус глаза и приводя к размыванию зрения. В течение долгого времени, эта повторяющаяся опухоль такого типа, повреждает линзу и заставляет его становиться облачным, приводя к катаракте.
  • Высокие уровни сахара в крови могут также в конечном счете повредить клетки, выравнивающие трабскулярную сеть к передней части глаза, где жидкость вытекает изнутри глаза. Когда эти клетки повреждены, трабскулярная сеть не может функционировать правильно. Если трабскулярная сеть не функционирует правильно, жидкость не может вытечь из глаза должным образом и давление в глазу может увеличиться. Это высокое давление в глазу может повредить зрительный нерв и вызвать постоянную потерю зрения. Этот процесс называют глаукомой.

Сахарный диабет может также привести к болезни сердца, инсульту, почечной недостаточности и к отклонениям в кровообращении ног.

Люди могут попытаться избежать проблем, связанных с сахарным диабетом, включая те, которые затрагивают глаза. Более подробную информацию о болезнях глаз и заботе о глазах, Вы найдете на портале eyeshelp.ru. Проявляйте соответствующую заботу о себе:

  • Поддерживайте нормальный вес
  • Соблюдайте свою диету, особенно ограничивая нездоровые типы жиров и заменяя сложными углеводами простые углеводы.
  • Занимайтесь физической подготовкой, выполняя по крайней мере 2.5 часа занятия аэробикой в неделю.
  • Не курите

Управление образом жизни, как показало, снижает риск развития диабета типа II и предварительного диабета. Это может также замедлить или остановить развитие предварительного диабета к сахарному диабету.

Прогноз диабетических изменений глаза, диабетическая ретинопатия медицинский центр «винцера» (495) 491-83-91

Главная > Публикации > Эндокринология > Прогноз диабетических изменений глаза

Вопрос:

Является ли такое заболевание как сахарный диабет социально-значимой и актуальной проблемой в России?

Ответ:

Сахарный диабет (СД), являясь наиболее распространённой патологией среди заболеваний эндокринной системы, остаётся одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом увеличивается во всех странах, и по данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) превышает 150 млн. человек, т.е. примерно 3 4% населения Земли. В Российской Федерации официально по данным обращаемости зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых около 300 тыс. приходится на больных с инсулин зависимой (ИЗСД) и около 1.700.000 с инсулиннезависимой (ИНСД) формой. Однако истинная заболеваемость диабетом значительно выше и составляет 8-10 млн. (Балаболкин М.И.2000).

Большая социальная значимость проблемы сахарного диабета определяется тем, что, являясь 4-ой главной причиной смерти в индустриально развитых странах, это заболевание приводит к ранней инвалидизации и, в частности, к слепоте (Дедов И.И.2001, Greener M.1997).

Вопрос:

Почему важно знать о диабетической ретинопатии?

Ответ:

Основной причиной диабетической глазной инвалидности является ретинопатия 74,2%. Катаракта, как основная причина обратимой слепоты у больных СД, встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Егорова Э.В.1993), при этом, возрастная катаракта развивается при ИНСД в 5 раз чаще, чем у пациентов без диабета (Калинин А.П.1999). Высокая вероятность прогрессирования диабетической офтальмопатии с развитием тяжёлых ранних и отдалённых сосудисто-гемморагических, дистрофических, экссудативно-воспалительных и прочих осложнений определяет актуальность необходимости изучения у больных СД надёжных прогностических признаков характера течения основного заболевания.

Вопрос:

Как оценить степень заболевания диабетической ретинопатией?

Ответ:

Многие офтальмологи оценивают исходную ситуацию исходя из выраженности местных диабетических изменений тканей глаза. Биомикроскопия позволяет уже при первичном осмотре выявить симптомы, свидетельствующие об обширности диабетических изменений. В частности, используется всестороннее изучение конъюнктивы глазного яблока как зеркала, отражающего состояние патологических процессов в глазу.

Показано, что при прогрессировании диабетической офтальмопатии снижается величина коэффициента секреции внутриглазной жидкости и повышается пульсовой объём глаза. Отмечается также повышение внутриглазного давления (ВГД) как неблагоприятный прогностический признак развития диабетической ретинопатии (Miyake K.).

Однако необходимо помнить, что при сахарном диабете местные изменения являются вторичными и возникают позже общих физиологических, иммунных и метаболических нарушений. Поэтому прогностическое значение местных изменений менее весомо. Кроме того, при оценке многих местных факторов существует значительный элемент субъективизма, а некоторые исследования могут быть не всегда показаны больным, как, например флюоресцентная ангиография.

Вопрос:

Расскажите о современных методах диагностики изменений глаза, вызванных диабетической ретинопатией.

Ответ:

В последнее время появилось значительное число работ, основанных на исследовании общих соматических, морфологических и иммунологических факторов, влияющих на развитие диабетических изменений. Учитывая, что для СД часто сопутствующим заболеванием является артериальная гипертония (АГ) (по некоторым данным до 90%), многими авторами отмечается достоверная корреляция уровня артериального давления, как систолического так и диастолического со степенью диабетических изменений тканей глаза и результатами имплантации ИОЛ. Особенностями АГ при СД являются гиперхолестеринемия, гиперглицеридемия, повышение липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности, в связи с этим показано, что направленное снижение АД нормализует липидный профиль и улучшает утилизацию глюкозы, тем самым, улучшая прогноз.

Вопрос:

Как избежать сопутствующих осложнений при заболевании диабетом?

Ответ:

Эндокринологическими исследованиями доказано, что ключевым звеном, определяющим характер течения диабета и минимальное развитие сопутствующих ему осложнений является, насколько это возможно, достижение наиболее полной компенсации углеводного обмена и нормализация показателей, отражающих это.

Вопрос:

Какие существуют методы определения степени компенсации сахарного диабета?

Ответ:

Кроме стандартных методов определения степени компенсации СД применяют и некоторые более прогностически ценные специальные исследования. Это, например, уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови (норма менее 11,4+/-2,0мкед/мл натощак). Низкий уровень остаточной секреции инсулина, который оценивают по уровню С-пептида в крови (менее 2,5 нг/мл), может служить неблагоприятным прогностическим признаком в плане достижения ремиссии и развития осложнений СД. Среди биохимических параметров контроля степени компенсации и характера течения СД наиболее точным, объективным и прогностически ценным показателем эндокринологами всего мира признан уровень гликозилированного гемоглобина крови — НвА1 и его количественно наибольшей фракции — НвА1с.

Вопрос:

Чем опасна длительность существования сахарного диабета?

Ответ:

Вторым по значимости фактором, влияющим на тяжесть течения СД и количество развивающихся осложнений большинством эндокринологов и офтальмологов признаётся длительность существования диабета. Это объясняется накоплением с течением времени повреждающих факторов состояния хронической тканевой гипоксии и постепенного истощения компенсаторных тканевых возможностей. Данный критерий несколько менее точен, чем уровень НвА1с. Как указывают эндокринологи, срок постановки диагноза далеко не всегда совпадает с истинным сроком начала болезни. Кроме того, многое зависит от качества компенсации СД на протяжении всего времени его существования. Например, при неудовлетворительной компенсации (НвА1с более 9%) появление диабетической ретинопатии и её неуклонное прогрессирование возможно даже в первые 5 лет течения заболевания. Однако, если через 2-3 года после начала болезни при хорошей компенсации СД (НвА1с менее 8%) ангиоретинопатия развивается примерно у 10-13% пациентов, то через 10 лет она регистрируется у 25-50% и даже 60% пациентов. Большинством эндокринологов критическим сроком давности СД по количеству и качеству развивающихся осложнений определяется срок в 13 15 лет. Так после 15 лет ДР по многим данным регистрируется уже у 75 90% больных СД.

Вопрос:

Есть ли связь между диабетической нефропатией и ретинопатией?

Ответ:

Исследованиями Евграфова В.Ю. показано, что у пациентов с почечно-ретинальным синдромом на фоне I и II типа сахарного диабета выраженность изменений гемостаза (снижения активированного частичного тромбопластинового времени при II типе сахарного диабета и повышения концентрации фибриногена независимо от типа диабета) и очаговых изменений сетчатки (микроаневризм, интраретинальных микрососудистых аномалий, твёрдого экссудата и вазопролиферации) больше, чем у больных, у которых диабетическая нефропатия не была зарегистрирована. Т.е., независимо от типа сахарного диабета, нефропатия является фактором риска снижения зрительных функций. Таким образом, офтальмологическому обследованию в медицинском центре подлежат все пациенты с диабетической нефропатией, да и с сахарным диабетом вообще.

Диабетические расстройства глаз

Примечание. * По книге «Клинические рекомендации. Офтальмология.» / Под ред. Л.К. Мошетовой и др., 2006
Современные представления о развитии диабетической поражения сетчатки позволяют выделить несколько направлений возможного лекарственного лечения ретинопатии.

* Во-первых, это прием препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента — ингибиторы АПФ, характеристика которых дана в тематическом разделе артериальной гипертензии лечение информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Прием ингибиторов АПФ позволяет одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию.
По данным исследований последних лет применение лизиноприла (10-20 мг 1 раз в день) позволяет уменьшить риск прогрессирования ретинопатии и на треть сократить количество новых ее случаев в течение 2 лет наблюдения. Лизиноприл оказывал благоприятное действие, замедляя развитие ретинопатии даже у больных без артериальной гипертензии. Это позволили органам здравоохранения ряда стран включить в показания к применению лизиноприла лечение диабетической ретинопатии. Эффективность применения других ингибиторов АПФ (каптоприла, фозиноприла и др.) в настоящее время изучается.

* Во-вторых, это препараты, действующие на свертываемость крови, кровяные клетки (тромбоциты и эритроциты), прежде всего ацетилсалициловая кислота (аспирин) и трикломедин,   характеристика которых дана в тематическом разделе лечение атеросклероза и ИБС информационного портала о жизненноважном diabetunet.ru. Указанные лекарства рекомендуется применять либо на начальных стадиях диабетической ретинопатии, либо в сочетании с лазерокоагуляцией сетчатки (см. ниже). В Американских «Стандартах медицинской помощи при сахарном диабете» (2007) отмечено, что аспирин не предупреждает ретинопатии, но и не увеличивает риск кровоизлияний в глазах.

* В-третьих, это антиоксиданты (витамины Е, С и бета-каротин), препараты, уменьшающие проницаемость сосудов сетчатки, тормозящие преобразование глюкозы в сорбитол, который накапливается в клетках при гипергликемии и вызывает их гибель, и другие лекарства. Теоретически применение их можно признать оправданным, но при их практическом применении (в частности, витаминов) не выявлено положительного эффекта в отношении изменений глазного дна. По мнению экспертов ВОЗ и Российской ассоциации офтальмологов (2006), эти лекарственные средства не способны достоверно предупредить развитие ретинопатии.

* Наиболее эффективным непосредственным методом лечения диабетической ретинопатии считается лазерная фотокоагуляция — прижигание лазерным лучом измененных участков глазного дна. Лазерная фото коагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу разбития инвалидизирующих изменений в органе зрения — гемофтальма (см. ниже), отслойки сетчатки, поражения радужной оболочки — рубеоза, а также развития вторичной глаукомы.
Этот метод лечения не способен восстановить уже утраченное зрение, но он позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение. Лазерная коагуляция осуществляется в клиниках микрохирургии глаза или Диабетических центрах, где есть специальное оборудование и опытные офтальмологи.

Своевременно и квалифицированно выполненная на поздних стадиях диабетической ретинопатии лазерная фотокоагуляция позволяет сохранить зрение у 60 — 70 % больных в течение 10 — 12 лет. Этот показатель может быть выше, если  лечение начать на более ранних стадиях.
После установления диагноза диабетической ретинопатии рекомендуются следующие  сроки проведения лазерной фотокоагуляции:
при непролиферативной стадии ретинопатии — в течение 2-х месяцев, в некоторых случаях  срочно или в течение нескольких недель;
при препролиферативной стадии ретинопатии срочно, не откладывая, или в течение нескольких недель;
при пролиферативной стадии ретинопатии — немедленно или в течение 2 — 3-х недель.
Указанные выше сроки лазерной фотокоагуляции носят ориентировочный характер, а конкретизацию их с учетом индивидуальных изменений глазного дна у больного определяет врач-офтальмолог. Следует учитывать и возможные противопоказания к лазерной фотокоагуляции: катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы, отслойка сетчатки и др. Относительным противопоказанием считается сопутствующая выраженная артериальная гипертензия.
Таким образом, основой успешного лечения диабетической ретинопатии остаются компенсация углеводного обмена с желательным самоконтролем уровня, глюкозы в крови, а также лазерная фотокоагуляция и, по отдельным показаниям, криокоагуляция — разрушение холодом периферических отделов сетчатки.
Важнейшим направлением профилактики диабетической ретинопатии, особенно ее тяжелой формы — пролиферативной, является регулярное обследование больного сахарным диабетом У специалиста по глазным болезням офтальмолога. Следует помнить, что диабетическое поражение органа зрения начинается бессимптомно и даже при выраженных изменениях со стороны глазного дна острота зрения остается хорошей. Больной не подозревает о поражении сосудов сетчатки, и если он не обследуется регулярно у офтальмолога, он рискует внезапно потерять зрение.
В настоящее время отечественными и зарубежными эндокринологами и офтальмологами признано, что группами риска по развитию диабетической ретинопатии являются больные сахарным диабетом l-го типа при длительности заболевания более 3 лет и больные сахарным диабетом 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.
Рекомендуются следующие сроки осмотра глазного дна офтальмологом:
— больные с сахарным диабетом l-го типа – ежегодно через 3 — 5 лет после выявления у них диабета; при недостаточной компенсации диабета первый осмотр надо проводить не позже чем через 1,5 — 2 года после установления диагноза;
— больные с сахарным диабетом 2-го типа — не реже одного раза в год с момента установления диагноза диабета;
— женщины, страдающие сахарным диабетом и пожелавшие иметь ребенка, — до начала беременности (до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а также в случае преждевременного прерывания беременности. Эта рекомендация не распространяется на гестационный сахарный диабет, то есть возникший у беременных женщин (см. тематический раздел гестационный диабет на информационном портале о жизненноважном diabetunet.ru), так как у них нет повышенного риска развития диабетической ретинопатии.

Отметим, что современное состояние медицины в России (замена бесплатных медицинских услуг платными, трудности получения консультации у квалифицированного офтальмолога вне крупных городов, имеющих Диабетологические центры, и др.) может затруднять детальный осмотр глазного дна в указанные сроки. Однако опасность последствий диабетической ретинопатии настолько велика, что больным следует направить все свои возможности и средства для обследования органа зрения.

Профилактическую направленность имеют и осмотры офтальмологом больных с уже возникшей диабетической ретинопатией. В принятых в России «Национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом» рекомендуется следующая частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии диабетической ретинопатии:
непролиферативная ретинопатия без макулопатии (отека сетчатки, локализующегося в центральной — макулярной области) — 2 раза в год;
—  непролиферативная ретинопатия с макулопатией — 3 раза в год;
—  препролиферативная ретинопатия — 3 — 4 раза в год;
пролиферативная ретинопатия — немедленно при выявлении углубленное обследование, затем 3 — 4 раза в год;
диабетическая ретинопатия у беременных женщин 1 раз в триместр (3 месяца).

Метки:

Оставить комментарий