Лечение диабетической нефропатии

Категория Статьи

Лекарственное лечение диабетической нефропатии

При диабетической нефропатии выбор лекарственных препаратов отличается от такого при сахарном диабете и артериальной гипертензии без поражения почек.
При диабетической нефропатии гипотензивными лекарствами первого выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — лозиноприл, периндоприл, моэксиприл и другие.

Ингибиторы АПФ назначают в обычных и даже повышенных дозах на стадии микроальбуминурии и протеинурии. Но при ХПН дозы ингибиторов АПФ должны быть меньше обычных доз, как и при любой стадии диабетической нефропатии у пожилых людей, страдающих распространенным атеросклерозом. Кроме того, при ХПН желательны препараты, длительность действия которых в организме не превышает 10— 12 ч, (т. е. их принимают 2 — 3 раза в день), в отличие от рекомендуемых при артериальной гипертензии без нефропатии длительно действующих ингибиторов АПФ. При приеме ингибиторов АПФ обязательна диета со значительным ограничением поваренной соли — не более 5 г в день. Во избежание возможного и опасного увеличения уровня калия в крови нельзя перегружать пищевой рацион очень богатыми калием продуктами, включая заменители поваренной соли, и тем более принимать препараты калия.

Наряду с ингибиторами АПФ используют гипотензивные препараты из группы блокаторов рецепторов ангио-тензина — ирбесартан, лозартан, эпросартап и другие, перечень и характеристика которых даны в главе 17. При ХПН и ингибиторы АПФ, и блокаторы ангиотензина снижают как системное (общее) артериальное давление, так и повышенное давление в самих почках (внутриклубочко-вое). При сочетании приема препаратов этих двух групп гипотензивный эффект обычно усиливается при сокращении дозы каждого препарата. Американская диабетическая ассоциация рекомендует блокаторы ангиотензина в качестве препаратов первого выбора при лечении больных сахарным диабетом 2-го типа с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью.

Допустимо, хотя и менее эффективно, сочетание ингибиторов АПФ с препаратами из группы блокаторов кальциевых каналов. Противопоказано применение при диабетической нефропатии, особенно на стадиях протеинурии и ХПН. В частности, это положение распространяется на мочегонные препараты — диуретики (кроме фуросемида).

Значение ингибиторов АПФ выходит за рамки лечения только артериальной гипертензии. Принципиально важно то, что препараты этой группы лекарств оказывают положительное влияние на почечный кровоток и функции самих почек при диабетической нефропатии. Это влияние получило название «нефропротективного» — защищающего почки. Поэтому ингибиторы АПФ назначают и при нормальном уровне артериального давления, так как их специфическое воздействие на почки является независимым от их гипотензивного эффекта. Скорость прогрессирова-ния диабетической нефропатии резко снижается при использовании ингибиторов АПФ. Заметное улучшение прогноза для жизни больных сахарным диабетом с поражением почек связывают с постоянным применением, начиная с 1990 г., ингибиторов АПФ.

Согласно современным отечественным и зарубежным рекомендациям ингибиторы АПФ должны назначаться в обязательном порядке при любой стадии диабетической нефропатии — при выявлении микроальбуминурии, протеинурии или ХПН.

По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук назначение ингибиторов АПФ больным сахарным диабетом:
— на стадии микроальбуминурии даже при нормальном артериальном давлении позволяет предупредить появление протеинурии в 55% случаев;
— на стадии протеинурии предупреждает развитие ХПН в 50% случаев;
— на стадии ХПН позволяет продлить на 5 — 6 лет период до применения гемодиализа аппаратом «искусственная почка».

В последние годы установлено, что блокаторы рецепторов ангиотенизина, упомянутые выше как гипотензивные лекарства, обладают сходными с ингибиторами АПФ свойствами в отношении функции почек. В частности, эти лекарства уменьшают степень микроальбуминурии и протеинурии при диабетической нефропатии. Обнаружено также, что совместное применение указанных групп, независимо от их влияния на артериальное давление, оказывает на функции пораженных почек больший положительный эффект, чем отдельный прием или ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина.

• К факторам, способствующим прогрессированию диабетической нефропатии, относят нарушения липидного обмена. Среди лекарственных средств, которые нормализуют липидный обмен и в какой-то мере улучшают функции почек, выделяют препараты из группы статинов. Статины наиболее эффективны у больных диабетом 2-го типа при повышении уровня в крови общего холестерина и холестерина липопротеи-нов низкой плотности в сочетании с 1-й стадией диабетической нефропатией — микроальбуминурией, хотя могут быть использованы и на последующих стадиях нефропатии. Повышенное содержание в крови триглицеридов статины снижают весьма умеренно, но эффективные по воздействию на триглицериды препараты из группы фибратов при диабетической нефропатии противопоказаны.

• Особо выделим вопрос о лечении почечной анемии, которая развивается еще на стадии протеинурии у 50% больных с диабетической нефропатией. В соответствии с рекомендациями ВОЗ показателем наличия анемии является снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин. Сходные критерии использованы в Европейских рекомендациях по лечению анемии у больных ХПН: менее 115 г/л у женщин и менее 125 г/л у мужчин в возрасте до 70 лет, а также менее 120 г/л у мужчин в возрасте старше 70 лет. С учетом этих критериев установлено, что при диабетической нефропатии с ХПН анемия развивается раньше и выявляется почти в 2 раза чаще, чем у больных с сопоставимыми заболеваниями почек, не страдающих сахарным диабетом.

В основе почечной анемии лежит снижение образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения, образования эритроцитов и гемоглобина. Почечная анемия нередко сопровождается и дефицитом железа в организме из-за уменьшения его потребления в связи с диетическими ограничениями и ухудшением всасывания в кишечнике, что характерно для ХПН.
Анемия утяжеляет состояние больных диабетической нефропатией. Она вызывает снижение физической и умственной работоспособности, выносливость к физическим нагрузкам, ослабляет сексуальную функцию, усугубляет нарушение аппетита и сна. Особенно важно, что анемия является достоверным фактором риска развития и прогрес-сирования сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии, в частности, сердечной недостаточности. Кроме того, сама анемия ухудшает функцию почек и ускоряет необходимость лечения ХПН гемодиализом.

Для лечения почечной анемии используют препараты эритропоэтина: зарубежные — рекормон, эпрекс, эпомакс и др., а также российского производства — эпокрин и эритростим, которые при достаточной эффективности дешевле зарубежных. Препараты вводят подкожно 1 раз в неделю при контроле артериального давления (ежедневно), гемоглобина и других показателей состояния крови. Для подкожного введения препарата рекормон создан шприц-ручка «Реко-Пен», удобный при самостоятельном и практически безболезненном введении этого препарата с индивидуальным и точным дозированием.

Следует учитывать, что препараты эритропоэтина имеют побочные эффекты: они могут повышать артериальное давление и свертываемость крови, увеличивать уровень калия и фосфора в крови. Лечение считается успешным при достижении уровня гемоглобина в крови от 110 до 130 г/л.
При сочетании почечной анемии с железодефицитной анемией лечение препаратами эритропоэтина дополняют приемом препаратов железа, выбор которых осуществляет врач. Однако препараты эритропоэтина повышают потребность костного мозга в железе. Такой расход железа, ведущий к истощению его запасов, практически невозможно перекрыть приемом препаратов железа внутрь и, тем более, за счет пищевых продуктов. Внутривенный способ введения препаратов железа (венофер, феррумлек и др.) способен в короткие сроки пополнить его запасы.

В последние годы в аптеках появилось много физико-химических соединений, которые объединяются под общим названием энтеросорбенты. Эти препараты поглощают в желудочно-кишечном тракте вредные для организма вещества. При ХПН энтеросорбенты способны уменьшать интоксикацию организма, связывая некоторую часть накопившихся в нем шлаков. В основе ряда широко применяемых энтеросорбентов лежат натуральные или искусственные компоненты пищевых волокон — целлюлоза, пектин, лигнин. Конкретный энтеросорбент должен рекомендовать больным с ХПН врач. Общее правило при приеме энтеросорбентов: препарат необходимо принимать за 1,5 — 2 часа до приема пищи и медикаментов.

Следует подчеркнуть, что при диабетической нефропатии, как и при вызванных иными причинами нарушениях функции почек, не рекомендуется прием многих лекарственных средств. Поэтому больной диабетической нефропатией перед приемом любого лекарства должен узнать у врача (или прочесть в прилагаемой к лекарству инструкции) о возможных противопоказаниях к применению данного препарата при заболеваниях почек, особенно при почечной недостаточности.

Диабетическая нефропатия симптомы диета лечение травы, полезные продукты

С каждым годом растет число больных диабетом, обращающихся за помощью к нефрологу. Одним из осложнений сахарного диабета 1 типа (инсулинозависимого) и реже 2 типа (инсулинонезависимого) является диабетическая нефропатия. Суть этого заболевания в том, что почка постепенно утрачивает свои функции за счет развития в ней процессов рубцевания. По данным ряда исследователей, до 40% больных, нуждающихся в лечении хронической почечной дитостаточности, страдают сахарным диабетом. Раннее выявление патологии почек, своевременное назначение лечения и необходимой диеты позволяют на долгие годы продлить здоровье и жизнь этих людей.

Лечение должно быть своевременным

Течение заболевания во многом зависит от самого больного, от того, насколько правильно он соблюдает диету, выполняет предписания врача и вместе с ним активно участвует в процессе лечения.

Диабетическая нефропатия развивается не ранее, чем через 5-6 лет после начала заболевания сахарным диабетом. Замечено, что если это осложнение не появилось через 20 лет, то вряд ли оно разовьется в дальнейшем. Факторами риска являются высокие и нестабильные уровни сахара в крови и гипертония. Ранняя стадия диабетической нефропатии обратима. Она развивается на фоне ухудшения течения болезни сахарного диабета и проявляется появлением большого количества белка в моче, которое можно выявить только специальными методами в диабетических центрах. Именно, на этой ранней, стадии, следует начинать лечение.

Следите за диетой!
что можно и нельзя есть при диабетической нефропатии

Главное это нормализовать уровень сахара в крови и несколько ограничить белок в диете. Доказано, что при наличии в пище избыточного белка увеличивается нагрузка на почки. Белок следует потреблять из расчета 0,8 г на 1 кг веса больного, то есть при весе 70 кг допустимо употреблять около 60 г белка в сутки. Разумно исключить некоторые продукты, особенно богатые белком: сыр, грибы, а также ограничить творог и мясо. Полезно вести пищевой дневник, записывая в тетрадь все продукты, съеденные за день. Используя эти записи, то таблицам, которые вам даст эндокринолог или нефролог, можно рассчитать количество потребленных вами за день белков, жиров, углеводов, а затем вместе с врачом внести в диету соответствующие коррективы.

Контролируйте давление

Очень важно держать под контролем уровень артериального давление. Гипотензивные препараты назначаются врачом на длительное время, причем часто даже при нормальных цифрах применяются небольшие дозы препаратов для снижения давления внутри почечных клубочков. В этой статье специально поднимаются, казалось бы, сугубо медицинские вопросы, так как если человек понимает, зачем ему назначено то или иное лекарство, если он вникает в тактику лечения, назначенного врачом, то эффект от лечения будет гораздо выше.

Траволечение
травы рекомендуемые при диабетической нефропатии

Часто люди задаются вопросом, какие лекарственные травы могут помочь при диабетической нефропатии. К сожалению одними травами это заболевание не лечится, однако (при комплексном лечении) ряд трав дает значительный положительный эффект.

Почти у всех больных сахарным диабетом повышен риск развития инфекции мочевыводящих путей, так как сладкая моча является прекрасной питательной средой для большинства микробов. В связи с этим целесообразно включить в диету клюкву и бруснику, которые содержат природные антибактериальные вещества, препятствующие росту микробов.

Полезен чай из цветков ромашки, обладающий противовоспалительным и спазмолитическим  действием.

Для защиты и укрепления стенок сосудов, которые поражаются при диабете, применяют плоды рябины, богатые каротином, витаминами Р и С, яблочной кислотой. Рецепт: 10 г сухих ягод рябины залейте стаканом кипятка и нагревайте на водяной бане в течении 15 минут, затем дайте настояться 40 минут. Выпейте стакан полученного настоя в течение дня. Полезно пить настой плодов шиповника, который можно приготовить аналогичным образом.

При гипертонии хорошо применять траву сушеницы топяной (10 г сухой травы залейте стаканом кипятка, настаивайте 40 минут, процедите, принимйте по 1 ст. ложке до еды 3 раза в день).

Полезные продукты

Для снижения холестерина в крови, который часто повышается при диабетической нефропатии, желательно добавлять в пищу оливковое масло. Нормализации жирового обмена также способствует льняное масло, которое сейчас можно купит в аптеках. Льняное масло принимают по 1 ч. ложке 2 раза в день. В последние годы появляются много научных работ, посвященных пользе рыбьего жира при заболеваниях почек. Посоветовавшись с врачом, можно применить это препарат.

О пользе сои сейчас говорится повсеместно. Соя содержит очень мног железа, мало жиров и углеводов, а соевый белок благоприятно влияет на обмен веществ в организме. При диабетической нефропатии целесообразно включить в диету соевые продукты, заменяя ими мясные, однако количество потребляемых соевых продуктов следует оговорить с врачом. (к сожалению, сейчас почти вся соя, и следовательно, соевые продукты, генномодифицированная! поэтому будьте осторожны!)

Диабетическая нефропатия —

Диета должна ограничивать простые углеводы, и содержать достаточное количество белка (0,8 г/кг массы тела/сут)[5]. Жидкость нельзя ограничивать, но обязательно следует добавлять несладкие соки, содержащие калий. При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации следует рассмотреть вопрос перехода на низкобелковую диету (но не менее 30—40 грамм в сутки) под обязательным регулярным контролем врача и обеспечении достаточной калорийности пищи (последнее необходимо чтобы не допустить развития белково-энергетической недостаточности). При сочетании диабетической нефропатии и артериальной гипертензии важно придерживаться малосолевой диеты (менее 5 г/сутки поваренной соли, что соответствует менее 2 г/сутки элементарного натрия)[4].

Профилактика

Единственным надёжным фактором профилактики диабетической нефропатии и основой лечения всех её стадий является оптимальная компенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C < 7,0%)[2].

Первичная профилактика

Профилактика микроальбуминурии. К факторам риска развития микроальбуминурии относят[2]:

  • уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C > 7,0%,
  • мужской пол,
  • длительность течения сахарного диабета 1-го типа более 5 лет (при СД-2 типа появление микроальбуминурии связано с первичным поражением эндотелия клубочков и может появляться задолго до манифестации диабета),
  • манифестация сахарного диабета 1-го типа в возрасте до 20 лет (при СД-2 типа возраст значения не имеет),
  • отягощённую наследственность по гипертонической болезни,
  • полиморфизм гена АПФ (ангиотензин превращающего фермента), кодирующего киназу II типа),
  • высокий Na/Li противотранспорт в эритроцитах (более 400 мкмоль/Li/л клеток/ч),
  • скорость клубочковой фильтрации более 140 мл/мин для СД-1 типа (для СД-2 типа не установлено),
  • отсутствие функционального почечного резерва (СД-1 типа),
  • гиперлипидемию,
  • наличие ретинопатии,
  • курение.

Вторичная профилактика

Замедление прогрессирования нефропатии у пациентов с уже повышенным уровнем альбумина в моче и/или сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Включает[4][5][6]:

  • контроль гликемии,
  • контроль уровня артериального давления,
  • нормализацию липидного профиля крови,
  • нормализацию внутрипочечной гемодинамики с помощью блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в настоящее время убедительные доказательства эффективности имеются для блокаторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II,
  • низкобелковую диету (требует обязательного врачебного контроля).

Третичная профилактика

Лечение диабетической нефропатии на стадии протеинурии. На этой стадии необходимо минимизировать риск быстрого развития ХПН, к факторам которого относятся[2]:

  • плохая компенсация углеводного обмена (HbA1C > 8,0%),
  • артериальная гипертония (АД > 130/85 мм Hg),
  • гиперлипидемия (уровни общего холестерина > 6,5 ммоль/л, триглицеридов > 2,3 ммоль/л),
  • высокая протеинурия (> 2 грамм в сутки),
  • высокобелковая диета (более 1 г белка на кг массы тела в день),
  • отсутствие систематического антигипертензивного лечения блокаторами РААС.

См. также

  • Пиелонефрит
  • Гломерулосклероз

Примечания

Диабетическая нефропатия — симптомы, лечение, профилактика, причины — болезни и состояния на здоровье@mail.ru

Общие сведения

Нефропатия — это заболевание почек, при котором нарушено их функционирование. При сахарном диабете нефропатия развивается вследствие повреждения почечных сосудов. Чем больше продолжительность сахарного диабета, тем выше вероятность развития нефропатии. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом.

Причины

Причиной поражения сосудистой системы почек является гипергликемия и повышенное артериальное давление. В этих условиях почки уже не могут в должной мере выполнять функцию фильтрации и концентрации в моче определяются вещества, которые в норме задерживаются почками и остаются в организме (например, белок).

Симптомы диабетической нефропатии

Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Будьте внимательны к себе и при появлении следующих симптомов как можно скорее обратитесь к врачу: отечность кистей рук, лодыжек или под глазами, одышка при ходьбе или подъеме в гору, утомляемость, бессонница, потеря аппетита, тошнота.

Что можете сделать вы

Основная задача врача и пациента заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной терапии этого осложнения.

Обнаружить диабетическую нефропатию можно уже на ранних стадиях. Для этого необходимо регулярно сдавать анализ мочи (на микроальбуминурию /микроконцентрации белка в моче/, креатинин и мочевину). Больным сахарным диабетом типа 1 эти анализы следует проходить каждые полгода, начиная через пять лет после начала заболевания. Пациентам с сахарным диабетом типа 2 один раз в год. Это позволяет выявить начало нефропатии задолго до клинических проявлений и предотвратить ее прогрессирование. Такие анализы делают в большинстве лабораторий. Кроме того, сейчас существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии: тест-полоски для мочи, абсорбирующие таблетки и др. Используя эти методы, можно быстро в течение 5 мин с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.

Что может сделать врач

Если при разовом анализе мочи неоднократно выявляется концентрация альбумина более 20 мг/л, то требуется исследование суточной мочи. Анализ суточной мочи позволит определить объем выделенной мочи и потерю белка за сутки. Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии (в течение ближайших 5-7 лет) выраженной стадии диабетической нефропатии. Лечение диабетической нефропатии включает в себя прежде всего компенсацию сахарного диабета, а в случае повышения артериального давления — поддержание цифр, как можно более близких к нормальным. На определенной стадии развития нефропатии может понадобиться специальная диета с ограничением белка, которую назначит врач.

Профилактические меры

Предотвратить появление диабетической нефропатии поможет контроль артериального давления (давление крови не должно превышать 130/85), отказ от курения (никотин повреждает внутренний слой сосудистой стенки и обладет сосудосуживающим эффектом) и поддержание АД и уровня сахара в крови в пределах нормы.

Метки: , , , ,

Оставить комментарий