Лечение при диабетической ретинопатии

Категория Питание

Заболевания сетчатки: отслойка сетчатки и дистрофия сетчатки

сетчатка глазаСетчатка — это тончайшая внутренняя оболочка глаза, прилежащая на всем своем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с наружной — к сосудистой оболочке глазного яблока. Сетчатка отвечает за восприятие изображения и обладает чувствительностью к свету.

Подробно как устроена сетчатка глаза.

Основные заболевания сетчатки

  • ангиопатия сетчатки
  • отслоение сетчатки
  • дистрофия сетчатки
  • диабетическая ретинопатия
  • разрыв сетчатки
  • дегенерация сетчатки
  • макулодистрофия и макулярная дегенерация
  • ретинит
  • гипертоническая ретинопатия
  • опухоль сетчатки
  • кровоизлияние в сетчатку

Патологии сетчатки могут возникнуть при различных общих и системных заболеваниях — гипертонической болезни, сахарном диабете, заболевании почек и надпочечников, а также при травмах глаза, черепно-мозговых травмах. Некоторые инфекционные заболевания (грипп и др.) могут осложняться заболеваниями сетчатки.

Основные «группы риска»

  • люди со средней и высокой степенью близорукости
  • беременные женщины
  • пожилые люди с сахарным диабетом.

Начальные стадии развития заболевания могут и не сопровождаться никакими симптомами, поэтому если вы находитесь в группе риска, обязательно пройдите диагностику на современном оборудовании. Такое обследование достоверно выявит, нуждаетесь ли вы в лечении. Не откладывайте операцию, если вам ее назначили, надолго. До хирургического вмешательства нужно всячески защищать глаз от возможных повреждений.

При обнаружении заболеваний сетчатки дистрофического характера, с ее истончением и разрывом на периферии, проводят ее укрепление с помощью лазера. В противном случае любое достаточно сильное напряжение может привести к отслойке, требующей немедленного хирургического вмешательства. Лучше предупредить подобную ситуацию. Тем более что отслойка может произойти тогда, когда невозможно срочное оказание квалифицированной офтальмологической помощи (на даче, в поездке и т.п.)

Воспалительное заболевание сетчатки — ретинит

Ретинит — воспалительное заболевание сетчатки, которое может быть, как односторонним, так и двусторонним. Это воспалительное заболевание сетчатки может быть, как инфекционного, так и токсико-аллергического характера. Ретинит может возникать из-за ряда инфекционных заболеваний. Например таких, как: СПИД, сифилис, вирусные и гнойные инфекции и т.д.

Симптомы ретинита зависят от локализации процесса на сетчатке. Но основной из них — это снижение остроты зрения и изменение поля зрения. Бывают случаи, что поражение сетчатки сначала ограничивается небольшими участками, которые затем увеличиваются, приводя к прогрессирующей потере зрения. Лечение ретинита проводится медикаментозно.

Кровоизлияние в сетчатку

Кровоизлияния в сетчатку чаще относятся к сосудистым заболеваниям и приводят к понижению остроты зрения, отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, дистрофии сетчатки и другим заболеваниям.

Причины кровоизлияния в сетчатку могут быть связаны с уплотнением сосудов в пожилом возрасте, вследствие тромбоза (закупорки) центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Также кровоизлияние в сетчатку может быть вызвано сахарным диабетом, пороками сердца, болезнями крови, ожогами кожи, ушибами и т.д.

Отслоение сетчатки

Отслойка сетчатки — отделение сетчатой оболочки глаза от сосудистой. При разрыве сетчатки внутриглазная жидкость проникает под нее и отслаивает от сосудистой оболочки. Если произошла отслойка сетчатки, нужно немедленно обратиться к врачу, так как промедление может грозить слепотой.

Обычно при отслойке сетчатке проводят хирургическое лечение. Это может быть экстрасклеральное балонирование или пломбирование (цель такого лечения — добиться прилегания сетчатки к сосудистой оболочке), затем проводится лазерная коагуляция и витрэктомия (применяется для удаления из стекловидного тела рубцов, крови). Хирургические методы лечения обычно требуют ограничения зрительной работы, физической активности.
Подробнее о лечении отслоения сетчатки.

Опухоль сетчатки

Опухоли сетчатки — это новообразования сетчатки, которые бывают злокачественными и доброкачественными. Чаще всего опухоли развиваются в детском возрасте: в первые месяцы жизни в 20% случаях, в первые годы в 55%. У 25 % больных процесс поражает оба глаза. Из опухолей сетчатки наиболее часто встречаются глиомы, образующиеся из наружного слоя оболочки сетчатки.

На ранних стадиях происходит утолщение сетчатки и установить это можно только при осмотре глазного дна и УЗИ глаза. Через некоторое время опухоль занимает большую часть глаза. Вследствие развития опухоли глазное яблоко выпячивается и ограничивается его подвижность. Зрение пропадает.

Возникновение заболевания имеет определенную наследственную связь по неправильному доминантному типу.

Лечить опухоли сетчатки необходимо как можно скорее и в специализированных офтальмологических отделениях больниц. Если откладывать лечение, то это может привести к необратимым последствиям. Из современных методик при опухоли сетчатки наиболее эффективны низкотемпературная (криогенная) терапия и фотокоагуляция. Хирургические методы лечения имеют органосохраняющую направленность.

Дистрофия сетчатки

Дистрофия сетчатки обычно вызывается нарушениями в сосудистой системе глаза. Страдают от нее в основном пожилые люди, зрение которых постепенно ухудшается. Очень часто дистрофические изменения сетчатки сопровождают среднюю и высокую степень близорукости. Дело в том, что обычно в этом случае увеличен размер глазного яблока, и сетчатка, выстилающая его заднюю поверхность, растягивается, что ведет к дистрофии.

Современное лечение такого состояния, а также других видов дистрофий (многие воспалительные и сосудистые заболевания сетчатки ведут к дистрофиям), происходит при помощи аргонового лазера. Основная цель этого лечения — укрепление, а в случае отслойки сетчатки — послеоперационное ограничение разрыва сетчатки.

Принцип лечения основан на том, что лазерное воздействие ведет к резкому повышению температуры, что вызывает коагуляцию (свертывание) ткани. Благодаря этому операция проходит бескровно. Лазер обладает очень высокой точностью и используется для создания сращений между сетчатой и сосудистой оболочкой глаза (т.е. укрепления сетчатки).
Подробнее о лазерной коагуляции сетчатки.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Наиболее часто встречающаяся причина потери зрения у людей старше 50 лет. При ВДМ поражается центральная часть сетчатки – так называемое желтое пятно.

Основными факторами риска развития ВМД являются:

  • Возраст старше 50 лет
  • Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь)
  • Генетическая предрасположенность
  • Пол (чаще встречается у женщин)

На начальных стадиях заболевание протекает незаметно для пациента и может быть выявлено только на приеме у офтальмолога. При прогрессировании ВДМ и переходе ее в так называемую неоваскулярную форму больной может отмечать снижение зрения, ощущение искривление линий, затуманенные и исчезающие участки. При проявлении этих симптомов необходима срочная консультация врача.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ВМД является интравитреальные (т.е внутрь глаза) введение ЛУЦЕНТИСА — препарата, блокирующего рост новых сосудов под сетчаткой.

Луцентис позволяет не только сохранить, но и улучшить зрение больного с ВМД. Также к методам лечения ВМД относятся лазеркоагуляция сетчатки и фотодинамическая терапия.
Подробнее о лечении возрастной макулярной дегенерации сетчатки

Диабетическая ретинопатия

При диабете поражаются сосуды сетчатки, что приводит к нарушению обеспечения тканей кислородом и развитию диабетической ретинопатии.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается через 5-10 лет от начала заболевания сахарным диабетом. При сахарном диабете I типа (инсулинозависимом) диабетическая ретонопатия протекает бурно и достаточно быстро возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия. Эта форма заболевания характеризуется образованием новых сосудов, которые прорастают из сетчатки в стекловидное тело и вызывают кровоизлияния в нем, а также усиливают процессы рубцевания в стекловидном теле и может быть причиной развития отслоения сетчатки.

При II типе сахарного диабета (инсулинозависимом) изменения в основном происходят в центральной зоне сетчатки. Возникает диабетическая макулопатия, часто кистозная, что приводит к снижения центрального зрения.

Еще одной формой диабетической ретинопатии является фоновая ретинопатия сетчатки, при которой патологические изменения происходят только в сетчатке глаза. Вследствие нарушения в области капиллярных сосудов сетчатки происходят небольшие кровоизлияния, отложения продуктов обмена веществ, а также отеки сетчатки. Эта форма поражает прежде всего пожилых диабетиков и в перспективе ведет к постепенному ухудшению зрения.

Методы лечения диабетической ретинопатии:

  1. лазерокоагуляция сетчатки
  2. интравитреальные или внутриглазное введение препарата Луцентис
  3. операция — витрэктомия.

Разрыв сетчатки

Разрывы в сетчатке возникают чаще всего у близоруких людей вследствие механического натяжения патологически измененного стекловидного тела. Пациенты отмечают при этом черные нити перед пораженным глазом, а также световые вспышки. Прежде всего начинает отслаиваться край разрыва в сетчатке, позднее это приводит к отслойке сетчатки.

Для устранения этого, на стадии отверстий или разрывов участки здоровой сетчатки закрепляются с помощью лазеркоагуляции. В точках коагуляции сетчатки происходит рубцевание. Вследствие этого возникает прочная связь сетчатки с сосудистой оболочкой глаза. Методика коагуляции заключается в нанесении 2-3 рядов коагулятов вокруг отверстия или разрыва.

Ангиопатия сетчатки

Ангиопатия — это поражение кровеносных сосудов, причиной которого чаще всего являются общие заболевания (вегето-сосудистая дистония, гипертония, сахарный диабет и др.) Чаще всего ангиопатия вызвана поражениями кровеносных сосудов и выражается спазмами и парезами сосудов.

Также, среди проблем, которые могут возникнуть с сетчаткой, выделяются травмы, ожоги, отек сетчатки. Такое состояние крайне опасно и может стать причиной слабовидения и слепоты.

Диабетическая ретинопатия —

Лечение диабетической ретинопатии комплексное, проводится эндокринологом и окулистом. Немаловажное значение имеет правильное питание и инсулинотерапия. Важно ограничить в рационе жиры, заменить жир животного происхождения растительным, исключить легкоусваиваемые углеводы (сахар, конфеты, варенье), а также широко использовать продукты, содержащие липотропные вещества (творог, рыба, овсяная крупа), фрукты, овощи (кроме картофеля). Немаловажное значение отводят витаминотерапии, особенно группы B (B1, B2, B6, B12, B15) внутрь и парентерально. Протекторное действие на сосудистую стенку оказывают витамины C, P, E (3—4 раза в год, курсом 1 месяц). К ангиопротекторам относятся ангинин (продектин), дицинон, доксиум[2]. Препараты принимают по назначению врача.

  • При диабетической ретинопатии I стадии (непролиферативная ретинопатия) показаны частые повторные офтальмологические исследования. Врач должен проверить, насколько правильно пациент контролирует уровень глюкозы в крови.
  • При диабетической ретинопатии II или III стадии (соответственно препролиферативная и пролиферативная ретинопатия) показана лазерная фотокоагуляция[8].

В ходе недавнего исследования DIRECT оценивалось использование блокатора ренин-ангиотензиновых рецепторов (РАС) кандесартана при сахарном диабете 1 и 2 типа. Применение кандесартана не снизило прогрессирование ретинопатии. В ходе исследования отмечалась тенденция к снижению тяжести ретинопатии. В менее обширном исследовании RASS было показано, что развитие ретинопатии при сахарном диабете 1 типа замедляется при блокаде РАС с помощью лосартана и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла. Таким образом, применение блокаторов РАС может быть целесообразным у пациентов с диабетом 1 типа и ретинопатией, но не при диабете 2-го типа.[9]

Прогноз

В запущенных случаях и при сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью, атеросклерозом весьма серьёзен.

Профилактика

В развитии и прогрессировании ретинопатии при всех типах сахарного диабета существенная роль отводится качеству компенсации основного заболевания. Усугубляют течение ретинопатии при сахарном диабете развитие артериальной гипертензии и диабетической нефропатии, часто сочетающейся с ретинопатией[7]. Атеросклероз наиболее интенсивно прогрессирует среди лиц с сахарным диабетом молодого возраста и протекает тяжелее — в связи с наличием микроангиопатии возможности создания коллатерального кровообращения снижены. В целях своевременной диагностики каждый пациент с сахарным диабетом должен быть осмотрен офтальмологом не менее 1 раза в год и при возникновении соответствующих жалоб[3].

Для предупреждения тяжёлых сосудистых поражений глаз необходимо раннее их выявление — молодые лица с сахарным диабетом должны быть обследованы офтальмологом не реже 1 раза в 6 месяцев. Особое внимание следует уделять состоянию глаз пациентов, длительно болеющих сахарным диабетом — с увеличением длительности сахарного диабета нарастает частота выявления диабетической ретинопатии[1].

Единственным надёжным фактором профилактики диабетической нефропатии и основой лечения всех её стадий является оптимальная компенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C < 7,0%)[7].

См. также

  • Сахарный диабет
  • Ретинопатия
  • Ретинопатия недоношенных
  • Скотома

Примечания

Ретинопатии. диабетическая ретинопатия. лечение ретинопатий.

Глаз – уникальный орган: более 80% информации человек получает с помощью органа зрения. Условно, глаз можно разделить на две основные части. Первая – оптическая часть, где основным элементом является хрусталик, и вторая – нейросенсорная часть (или сетчатка глаза). Хрусталик представляет собой двояко выпуклую линзу, c помощью которой мы настраиваем наше зрение на близкие и дальние объекты. Катаракта – наиболее распространенное заболевание глаза и характеризуется помутнением и затвердеванием его вещества. В норме хрусталик является прозрачной полужидкой массой, находящейся в специальной капсуле.

Сетчатка глаза – это биологическая матрица, воспринимающая преломленные световые лучи и трансформирующая их в зрительные образы, которые мы видим. Сетчатка относится к нервным тканям, имеет очень сложную структуру, поэтому все патологические изменения в ней практически не восстанавливаются.

Диабетическая ретинопатия – специфическое патологическое изменение сетчатки глаза на фоне длительно текущего и, главное, плохо контролируемого сахарного диабета. Отметим, что диабетическая ретинопатия является основной причиной потери зрения у лиц трудоспособного возраста, около 80 тысяч человек ежегодно теряют зрение из-за диабета.

На сегодняшний день медицинское сообщество бессильно в вопросах излечения сахарного диабета, но достигнут огромный успех в контроле за осложнениями сахарного диабета. В роли основного специалиста, который объективно или косвенно может судить о течении сахарного диабета нужно выделить офтальмолога.

Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к офтальмологу обращаются менее половины нуждающихся в осмотре, и менее 50% из них получают адекватное обследование и лечение.

Что важно знать пациенту о диабетической ретинопатии:

  1. Существует 3 вида ретинопатии:
    • непролиферативная диабетическая ретинопатия;
    • препролиферативная диабетическая ретинопатия;
    • пролиферативная диабетическая ретинопатия.
  2. Каждый из трех видов диабетической ретинопатии может сопровождаться наличием макулярного отека. Макулярный отек – патологические изменения в центральной, наиболее важной части сетчатки. Вследствие повышенной проницаемости микрососудов сетчатки макулярный отек является основной причиной потери центрального зрения, в результате которого пациенты теряют возможность жить привычной жизнью — читать, писать, работать за компьютером, смотреть телевизор и т.д.
  3. При постановке диагноза «сахарный диабет» обязательно требуется проходить консультацию офтальмолога, даже если нет специфических изменений. В случае выявления диабетической ретинопатии схема лечения назначается индивидуально.
  4. В настоящее время не существует лекарственных препаратов, способных предупредить развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии у человека. Поэтому лазеркоагуляция сетчатки является основным методом для предупреждения развития и прогрессирования диабетической ретинопатии.
  5. Основными условиями для успешного лечения диабетической ретинопатии является адекватный самоконтроль, компенсация уровня глюкозы, стабильные цифры артериального давления и уровня холестерина, для чего необходимо наблюдение у эндокринолога и других узких специалистов.

Патогенез диабетической ретинопатии:

  1. Вследствие длительной гипергликемии происходит патологическое изменение стенки сосудов, что на сетчатке проявляется микроаневризмами (выпячиванием стенки измененного микрососуда).
  2. При продолжающейся гипергликемии появляется патологическая сосудистая проницаемость, характеризующаяся выходом за пределы сосудов форменных элементов крови, а также микрочастиц белков и жиров, которые откладываются в толще сетчатки.
  3. В некоторых микрососудах происходит выраженная окклюзия, что делает невозможным питание сетчатки в соответствующих окклюзии зонах. Такие зоны испытывают ишемию (недостаток насыщения кислородом), что влечет за собой их гибель.
  4. Патологически измененная и ишемизированная сетчатка выделяет вещества, способствующие росту новых сосудов (неоваскуляризация), которые изначально неполноценны и в определенных услових приводят к массивному кровоизлиянию в полость глаза (стекловидное тело). В дальнейшем рост новообразованных сосудов сопровождается ростом фиброзной ткани (плотной соединительной ткани, которая тяжами крепится к сетчатке).
  5. По ходу дальнейшего течения процесса происходит сморщивание фиброзной ткани и стекловидного тела, что в конечном итоге приводит в отслойке сетчатки.

Методы диагностики диабетической ретинопатии:

Стандартное офтальмологическое обследование включает в себя:

  • сбор жалоб и анамнеза
  • авторефрактометрия
  • измерение внутриглазного давления
  • биомикроскопия
  • расширение зрачка
  • офтальмоскопия с использованием специальных линз.

Дополнительные методы исследования, которые назначаются во время консультации в зависимости от степени изменений сетчатки:

  • Фотографирование глазного дна с возможностью архивирования данных. Данный метод исследования позволяет получить объективные данные о состоянии глазного дна, которые можно не только хранить и использовать для последующего мониторинга, но и передавать заинтересованным специалистам.
  • ОКТ сетчатки (Оптическая когерентная томография)

    Позволяет производить морфологические и биометрические исследования сетчатки в наиболее важной анатомической зоне – макулярной зоне, что крайне важно для оценки эффективности лечения макулярного отека.

    До лечения:
    лечение при диабетической ретинопатии лечение при диабетической ретинопатии
    После лечения
    лечение при диабетической ретинопатии
  • ФАГ сетчатки (Флуоресцентная ангиография сетчатки). Флуоресцентная ангиография позволяет выявить проницаемость сосудов глазного яблока (сетчатки и хориоидеи), которую невозможно выявить при обычном осмотре офтальмолога. Суть метода заключается во введении специального контрастного вещества (флуосцерина), который при патологических изменениях в сосудах выходит за пределы сосудистого русла, что фиксируется прибором.

    лечение при диабетической ретинопатии

  • Компьютерная периметрия. Данный метод позволяет судить о характере распределения светочувствительности по площади сетчатки и об уровне поражения зрительно-нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах. Иногда очень важно проводить данный метод исследования до и после проведненной лазеркоагуляции сетчатки, а также при дифференциальной диагностике.

  • УЗИ-исследования структур глаза.

Методы лечения диабетической ретинопатии:

  1. Лазерная коагуляция сетчатки.

    Данный метод является основным при лечении диабетической ретинопатии. Во время данной процедуры проводятся лазерные коагуляты сетчатки, которые устраняют патологически измененную сетчатку. Своевременно проведенная и адекватная лазеркоагуляция сетчатки предотвращает резкую потерю зрения на 97 процентов (по данным исследования ETDRS)!

  2. Интравитреальное введение (в полость глаза, в так называемое стекловидное тело) триамцинолона и анти-VEGF препаратов (ингибиторов ангиогенеза). Показаниями к применению данной методики являются выраженный макулярный отек и активно развивающаяся неоваскуляризация сетчатки.

  3. Витрэктомия – метод, который может понадобиться при несвоевременно проведенной и неадекватной лазеркоагуляции сетчатки. При данном хирургическом лечении полность удаляется стекловидное тело с заменой его на силикон, либо на специальный газ. Данный метод сопряжен с множеством осложнений и является наиболее сложной хирургической операцией в офтальмологии.

Метки: ,

Оставить комментарий