Микроальбинурия

Категория Диабет

Медицинский справочник: микроальбуминурия (клиническое значение и лабораторная диагностика)

микроальбуминурия является важнейшим ранним признаком поражения почек, отражающим начальные стадии патологии сосудов.

Микроальбуминурия – это выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью рутинных лабораторных методов (клинический анализ мочи, например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой) не удается — от 30 до 300 мг/сутки или от 20 до 200 мкг/минуту. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек.


Клиническое значение микроальбуминурии. Чаще всего микроальбуминурия является признаком первичных или вторичных функциональных либо органических поражений тубулогломерулярного аппарата почек и свидетельствует о генерализованном поражении сосудистой системы и прогрессировании почечной недостаточности. Следует помнить, что микроальбуминурия встречается не только при патологических изменениях почечных клубочков, но и при поражениях интерстиция канальцев вследствие нарушения реабсорбции белков. При поражении интерстиция канальцев микроальбуминуриирия сочетается с повышенной экскрецией иммуноглобулинов (IgG), которую также не удается выявить рутинными методами, что требует проведения дополнительных исследований.

Микроальбуминурия не является патогномоничной для определенных патологических состояний или заболеваний, но наиболее часто она развивается при артериальной гипертензии и сахарном диабете. В случае возникновения микроальбуминурии при артериальной гипертензии и сахарном диабете ее расценивают как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражений органов-мишеней. Встречается и физиологическая протеинурия (она может возникнуть вследствие вазомоторных реакций, вызывающих повышение гидратации и проницаемости базальной мембраны клубочков с последующей фильтрацией белка, экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки).

Микроальбуминурия может развиться при системной волчанке и других аутоиммунных процессах. При данных заболеваниях происходит инфильтрации базальной мембраны клубочков нейтрофилами, что ведет к ее деградации, а также вследствие отложения в ней иммунных комплексов. Микроальбуминурия может развиться при застойной сердечной недостаточности, болезнях почек, гормонально-активных опухолях надпочечников, интоксикации лекарственными средствами, бактериальной и химической интоксикации, отторжении пересаженной почки и др. В 1999 г. Всемирная организация здравоохранения определила микроальбуминурию как один из компонентов метаболического синдрома, что отражает существенный вклад этого фактора риска в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у больных сахарным диабетом.

Прогностическое значение микроальбуминурии. Многие исследователи расценивают микроальбуминурию как предиктор таких патологических состояний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, коллагенозы, нефропатия беременных. Микроальбуминурия является маркером повреждения аппарата клубочковой фильтрации и предиктором повреждения почек при сахарном диабете, одним из критериев диабетической и гипертонической нефроангиопатии и предиктором эклампсии у женщин, страдающих нефропатией беременности, а также нефропатий неясной этиологии и идиопатических поражений клубочкового аппарата почек. При сахарном диабете типа 1 микроальбуминурию следует рассматривать как предиктор нефропатии, а при диабете типа 2 – как прогностический признак повышенной смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определение уровня микроальбуминурии используют также для прогнозирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и повышенной смертности от них в общей популяции. Динамика уровня микроальбуминурии может служить одним из критериев эффективности лечения того или иного патологического состояния.

Методы выявления микроальбуминурии. Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают ее обнаружение не менее чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев. Важно, что тест на микроальбуминурию не должен проводиться на фоне инфекции, лихорадки, воспаления неинфекционного генеза, после интенсивной физической нагрузки, продолжительного пребывания в вертикальном положении.

При скрининге для выявления микроальбуминурии допустимо использовать специальные тест-полоски, например, Micro-Bumin test (с пределом чувствительности более 40 мг/л) или Albu-Sure test (с пределом чувствительности более 20 мг/л). Также применяются тест-полоски Micral-Test и абсорбирующие таблетки Micro-Bumintest. Но при положительном результате этих тест-полосок наличие микроальбуминурии необходимо подтвердить с помощью количественных или полуколичественных методов определения экскреции альбуминов с мочой.

Для полуколичественной экспресс-оценки степени микроальбуминурии применяют индикаторные тест-полоски, например, URS (Urine Reagent Strips) — 1P (США). Возможны шесть вариантов при определении альбуминурии тест-полосками: (1) «альбумин в моче не определяется»; (2) «следы альбуминов» (около 150 мг/л); (3) 300 мг/л; (4) 1000 мг/л; (5) 2000 мг/л; (6) более 2000 мг/л. По данным URS-1P-теста микроальбуминурией считается уровень экскреции альбуминов с мочой не более 300 мг/л, а макроальбуминурией — не более 1000 мг/л. Чувствительность и специфичность URS-1P-теста превышают 90%.

Для количественной оценки микроальбуминурии существуют следующие два основных метода: (1) прямой иммунотурбидиметрический и (2) косвенный, основанный на существовании сильной корреляции между содержанием в моче креатинина и альбумина. (3) Также для количественной оценки микроальбуминурии применяют иммунохимический метод с помощью системы HemoCue ® Альбумин Мочи.

(1) Прямой иммунотурбидиметрический метод, основанный на том, что человеческий альбумин можно определить по реакции со специфическим антителом, при которой в присутствии этиленгликоля происходит быстрая преципитация иммунокомплексов; если имеется значительный избыток антитела, преципитат вызывает турбидность (поглощение света), степень которой зависит от концентрации альбумина в исследуемом образце (турбидность определяют фотометрически при длине световой волны 340 нм). Содержание альбумина в исследуемом образце определяют по калибровочной кривой, которую строят по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Калибровочной кривой пользуются либо непосредственно графически, либо с помощью специальной компьютерной программы. Содержание альбумина, определенное во второй после утренней 3-часовой порции мочи, умножают на 8 для получения содержания альбумина в суточной моче. Норма экскреции альбумина при использовании данного метода составляет 25 мг/сут. Минимальная определяемая концентрация альбумина равна 5 мг/л.

(2) Концентрацию альбумина в моче по содержанию в ней креатинина определяют при невозможности использования иммунотурбидиметрического метода. Уровень креатинина в моче определяют известными методами. Содержание альбумина рассчитывают по формуле: МАУа = (Са/Ск х 5,65) / 1000, где МАУа – экскреция альбумина (мкг на 1 мг креатинина), Са – концентрация альбумина (мг/л), Ск – концентрация креатинина (мкмоль/л), 5,65 и 1000 – переводные коэффициенты (норма – до 40 мкг/мг). Чувствительность и специфичность иммунотурбидиметрического метода приближаются к 100%; соответствующие характеристики креатининового метода лишь немногим ниже.

(3) Иммунохимический метод с помощью системы HemoCue ® Альбумин Мочи основан на иммунохимической реакции, использующей античеловеческие антитела. Комплекс антиген-антитело создает осадок, который улавливается фотометрически в диапазоне 610 нм. HemoCue Система состоит из фотометра, трансформатора и микрокюветы. Микрокювета содержит высушенный замораживанием реактив, необходимый для анализа. Забор мочи в микрокювету происходит капиллярным действием. Преимуществом системы HemoCue является наличие фабричной калибровки, количественное определение микроальбуминурии в моче, быстрое (в пределах 90 секунд) получение результатов, что позволяет ее считать экспресс-методом, она не нуждается в любом дополнительном оборудовании, показывает высокую точность, чувствительность и специфичность и требует минимального обслуживания.

Опубликовал Laesus De Liro15 Июня 2010, 06:06:10 0 Комментариев 9029 Прочтений

Комментарии

Нет комментариев.

Добавить комментарий

Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.

Рейтинги

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования. Нет данных для оценки.

Журнал «трудный пациент»

Случаи смерти, госпитализации и развития терминальной стадии почечной недостаточности, в процессе четырехлетнего наблюдения зарегистрированы всего у 5,2 % больных (45 пациентов). Такой небольшой процент достижения конечной точки обусловлен низким исходным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В группе фозиноприла было зафиксировано значительно меньшее количество смертельных случаев и повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на значительное снижение основного комбинированного показателя, смертности и частоты госпитализаций по поводу ССЗ на 44 %, небольшое количество случаев смерти не позволило выявить достоверные различия между группами лечения фозиноприлом и плацебо (3,9 и 6,5 % соответственно, отношение риска (ОР) 0,60 при 95 % ДИ от 0,33 до 1,10; p = 0,098). При последующем анализе в группе пациентов с уровнем МАУ выше 50 мг/сут было отмечено статистически достоверное снижение числа неблагоприятных исходов на 59,2 % (рис. 2). Данный результат связан во многом со статистически значимым снижением количества случаев нарушений мозгового кровообращения (НМК). Применение фозиноприла по сравнению с плацебо приводило к статистически значимому снижению частоты развития НМК на 90 % (ОР = 0,1 при 95 % ДИ от 0,01 до 0,78; p = 0,03). В группе пациентов, получавших правастатин, число случаев сердечно- сосудистых осложнений, смертей и повторных госпитализаций было на 13 % ниже, чем в группе контроля, но выше, чем в группе леченных фозиноприлом. Корреляционный анализ показал, что данное снижение числа сердечно-сосудистых осложнений не может быть обусловлено разницей в снижении уровней систолического и диастолического давления в группе леченных фозиноприлом по сравнению с группой леченных правастатином. Рис.2

Д

Рис. 2 анное исследование показывает важность значения выявления МАУ как самостоятельного маркера риска развития сердечно-сосудистых осложнений и почечных заболеваний, а также возможность снижения его при лечении ингибиторами АПФ. Длительный контроль уровня микроальбуминурии у больных с исходно высокими ее значениями позволяет предупредить развитие

анное исследование показывает важность значения выявления МАУ как самостоятельного маркера риска развития сердечно-сосудистых осложнений и почечных заболеваний, а также возможность снижения его при лечении ингибиторами АПФ. Длительный контроль уровня микроальбуминурии у больных с исходно высокими ее значениями позволяет предупредить развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В данном исследовании было продемонстрировано значительное снижение количества нарушений мозгового кровообращения (инсультов). Приведенные данные позволяют рекомендовать использование теста определения МАУ в практической работе терапевтов, кардиологов, эндокринологов как важного показателя оценки состояния и возможного прогноза у пациентов с АГ. При этом обнаружение МАУ является методом экспресс-диагностики и занимает минимальное количество времени (менее 1,5 минут). Адекватное лечение больных с АГ при раннем выявлении наличия МАУ может позволить не только улучшить прогноз, но и повернуть течение заболевания вспять . В заключение хотелось бы продемонстрировать собственное клиническое наблюдение больного с АГ II стадии и МАУ, когда успешный подбор медикаментозных средств и лечение на протяжении шести месяцев позволили не только добиться быстрого достижения целевого уровня АД, но и привели к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшению его кровоснабжения и устранению МАУ.
Больной К. 50 лет обратился 20.02.2005 с жалобами на периодически возникающие головные боли в затылочной и правой височной областях, тяжесть в голове, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
В 1988 г. впервые в жизни после эмоционального стресса возникли перебои в работе сердца, что заставило обратиться к врачу. Были зарегистрированы единичные предсердные экстрасистолы и отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. В течение трех недель принимал анаприлин 10 мг 3 раза в сутки, после чего перебои исчезли, а прием лекарства был прекращен. С тех пор регулярно не лечился. Периодически отмечал повышение АД (особенно после стрессовых ситуаций или на следующий день после злоупотребления крепкими алкогольными напитками). Настоящее ухудшение длится 1,5 месяца, участились головные боли, стал отмечать немотивированную усталость. При самостоятельном регулярном контроле АД регистрировался практически ежедневный подъем до 150 165/95 105 мм рт. ст. Прием анаприлина 10 мг 3 раза в сутки в течение трех дней без эффекта.
Из сопутствующих заболеваний:

  • удаление липомы лобной области, частые ангины в детстве;
  • мать длительно страдала АГ, перенесла повторные инсульты, что послужило причиной смерти в возрасте 61 года; отец умер от онкозаболевания (сердечно-сосудистой патологией не страдал);

Аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки: курит с 18 лет около 10 сигарет в день, алкоголь употребляет по мере производственной необходимости до двух раз в неделю по 100 400 мл.
Объективно Кожные покровы цвета загара. Несколько избыточного питания. Рост 173 см, вес 91 кг. ИМТ 30,45 кг/м2, периферических отеков нет. ЧДД 16/мин, перкуторно легочный звук не изменен, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Границы сердца незначительно расширены влево до левой среднеключичной линии; правая верхняя без отклонений от нормы. Тоны приглушены незначительно, ЧСС 78/мин, ритм правильный. АД dext 160/100 мм рт. ст., АД sin 155/95 мм рт. ст. Периферическая пульсация сохранена. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
В клиническом анализе крови: Hb 141 г/л, эритроциты 4,69, Ht 42,4 %, лейкоциты 6,74, п 1, с 49, э 2, л 40, м 8, тромбоциты 249 т, СОЭ 4 мм/ч.
В анализе мочи: цвет светло-желтый, реакция слабокислая, уд. вес 1025, белка и глюкозы нет, эпителий плоский немного, лейкоциты 2 3 в п.зр., эритроциты, соли, слизь отсутствуют. При исследовании выявлено наличие у больного МАУ свыше 100 мг/сут.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,4 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,7 ммоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, АСТ 19 ед/л, АЛТ 26 ед/л, креатинин 0,79 ммоль/л, мочевина 5,5 ммоль/л.
ЭКГ от 21.02.2005 (рис. 3а): синусовый ритм 78/мин, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями его миокарда (Т I, aVL, V5 слабо (+), T V6 сглажен).
ЭХОКГ от 21.02.2005:

  • ПЖ 31 мм, аорта 38 мм, ЛП 36 мм, МЖП 13 мм, ЗСЛЖ 14 мм, ЛЖ 45 мм;
  • стенки аорты уплотнены, створки клапанов не изменены, размеры камер в пределах нормы;
  • систолическая функция хорошая: ФВ 61 %;
  • зон нарушения локальной сократимости не выявлено;
  • ДЭХОКГ: незначительная митральная и трикуспидальная регургитация (МР I ст., ТР I ст.).

УЗИ почек от 25.03.2005 Размеры: правая 99 х 53 мм, левая 100 х 54 мм, контуры ровные, положение обычное. Чашечки, лоханки не расширены. Конкрементов не обнаружено.
Диагноз: Артериальная гипертония II стадии, 2 степени; гипертрофия левого желудочка; высокая степень риска.
Больному назначено лечение:

  • режим труда и отдыха, гипонатриевая и гипохолестериновая диета;
  • Моноприл 20 мг 1 раз в день;
  • гипотиазид 12.5 мг 1 раз в день утром;
  • конкор 5 мг 1 раз в день.

На фоне проводимой терапии уже через пять дней АД стабилизировалось на уровне 120 125/80 85 мм рт. ст. Через 40 дней от начала лечения при повторном осмотре АД dext,sin 130/85 мм рт. ст., ЧСС 64/мин. По органам без существенной динамики. На ЭКГ от 30.03.2005 (рис. 3б) в динамике отмечается значительное увеличение положительной амплитуды зубца Т I, aVL, V4 V6, что указывает на улучшение кровоснабжения миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. На ЭКГ от 15.08.2005 (рис. 3в): синусовый ритм 62/мин. Сохраняются положительные Т I, aVL, V4 V6. При сравнении с ЭКГ от 30.03.2005 без динамики. ЭХОКГ от 15.08.2005 (рис. 4): ПЖ 31 мм, аорта 37 мм, ЛП 36 мм, МЖП 11,6 мм, ЗСЛЖ 12 мм, ЛЖ 42 мм. ФВ 66%. Остальные параметры ЭХОКГ аналогичны данным от 21.02.2005. МАУ при повторных исследованиях через три и шесть месяцев не определялась.
Данный случай позволяет оценить значение АГ в развитии поражения органов-мишеней (в данном случае сердца с развитием ГЛЖ) и показать возможность на фоне адекватной терапии не только стабилизировать уровень АД, но и за шесть месяцев лечения способствовать регрессу ГЛЖ (по данным ЭХОКГ) как важного самостоятельного фактора риска развития осложнений АГ. Уменьшение нагрузки объемом и регресс гипертрофированного ЛЖ наряду с отрицательным хронотропным эффектом (уменьшение ЧСС) привело к четко выраженному улучшению кровоснабжения миокарда ЛЖ с последующей его стабилизацией (по данным ЭКГ). Аритмии на фоне лечения за шесть месяцев не было отмечено ни разу.
Выявленная высокая эффективность ингибиторов АПФ (в частности, фозиноприла) у больных с артериальной гипертонией, особенно в сочетании с СД, при наличии МАУ подтверждает обоснованность их использования как препаратов первого ряда.
Литература
1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Гаврилова Н.Е. и др. Лечение артериальной гипертонии в России. Состояние проблемы. Материалы
2-й Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. Саратов, 2002.
2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. 2001. № 1 (приложение).
3. 2003 European Society of Hypertension European society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension 2003. V.21.P. 1010 1053.
4. U.K. Prospective Diabetes Study group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabete: UKPDS38. Brit.Med.I0.1998:317,703 713.
5. Valmadrid CT et al. Arch Intern Med 2000; 160:1093 1100.
6. Folkert W. Asselberg; Gilles F. H. Diercks; Hans L. Hillege, et. al. Effects of Fosinopril and Pravastatin on cardiovascular Events in Subjects with Microalbuminuria. Circulation 2004; 110; p

Анализ мочи на микроальбуминурию. определение альбумина в моче.

Микроальбуминурия — появление в моче небольшого уровня альбумина (более 20мг/л). Ранне появление микроальбуимнурии позволяет дагностировать нефропатию, частое осложнение как инсулинзависимого, так и инсулинонезависимого сахарного диабета. Микроальбуминурия также может рассматривается как предиктор кардиваскулярной патологии. Диапазон концентраций альбуминов, предусмотренный в современных тест полосках на альбуминурию, не позволяет выявить небольшое увеличение экскреции альбумина, которая имеется на ранних стадиях нефропатии. Поэтому для выявления микроальбуминурии существуют специальные тест полоски. Микроальбуминурия определяется как скорость экскреции альбумина 30 — 300 мг/24 ч. При определении микроальбуминурии необходимо исследовать три порции мочи, собранные в течение одно недели (в целях уменьшения внутрииндивидуальных вариаций). Раннее обнаружение микроальбуминурии позволяет предсказать конечную стадию нефропатии, сочетающуюся с диабетом I и II типа. Для мониторинга почечных осложнений диабета необходимо проводить регулярный скрининг микроальбуминурии.

Как показывают последние проспективные исследования, небольшие изменения в фкскреции альбумина прогнозироать течение ,пролиферативной ретинопатии и конечной стадии заболеваний почек при диабете I типа. У больных с диабетом II типа повышение экскреции альбумина с мочой является независимым признаком развития атеросклероза, заболевания почек, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Микроальбуминурия, как самостоятельная, так и вместе с гиперинсулинемией ,важный фактор прогноза, развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и в общей популяции.

Показания к проведению

  • Диагностика нефропатии.
  • Сахарный диабет.
  • Заболевания почек.

Подготовка к анализу

  • Моча. Накануне исследования не рекомендуется употреблять в пищу овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь, черника и т.п.), по возможности не принимать ряд медикаментов (диуретики, витамины группы В, фурагин, антипирин, аспирин). Женщинам не следует сдавать анализ мочи во время месячных. Перед сбором мочи нужно произвести гигиенический туалет наружных половых органов.
  • Для исследования собирается утренняя моча, при отсутствии такой возможности взятие мочи для исследования необходимо осуществлять не ранее 4 часов после последнего мочеиспускания.
  • Моча собирается в пластиковый контейнер в количестве 10-20 мл. На контейнере указывается Ф.И.О. пациента, дата, вид исследования. Контейнер с мочой необходимо передать в лабораторию в день сбора.

Факторы, влияющие на результаты анализа

  • Загрязнение пробы мочи каловыми массами, приём некоторых лекарственных препаратов (толбутамид, парааминосалициловая кислота, ацетазоламид, бикарбонат натрия, пенициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины, рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод).

Микроальбуминурия: взгляд нефролога

Д.Д. Иванов, д.м.н., профессор кафедры нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, г. Киев

Микроальбуминурия – симптом, характеризующийся наличием альбуминов в моче.Согласно существующим руководствам микроальбуминурия определяется как уровеньэкскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут или 20-200 мкг/мин. Как правило,альбуминурия определяется с помощью тест-полосок, результат подтверждается науринанализаторе.
Каков механизм появления альбуминов в моче? Традиционно микроальбуминуриярассматривается как симптом кардиоваскулярной патологии или поражения почек.Действительно, в зависимости от начального ведущего механизма появлениямикроальбуминурии следует говорить о клубочковой гиперфильтрации (диабетическаяи хроническая болезнь почек) либо об эндотелиальной дисфункции (сердечно-сосудистыезаболевания и атеросклероз) – рисунок 1, 2. Сужение выносящей артериолы врезультате прямого воздействия на эндотелий или гиперактивность симпатическойсистемы приводят к повышению внутригломерулярного давления. Как следствие,происходит усиление процессов фильтрации – гиперфильтрация – и увеличениепоступления альбуминов в первичную мочу. Реабсорбция альбуминов в канальцахнефрона при формировании вторичной мочи имеет определенный порог, и при егопревышении альбумины появляются в моче как следствие увеличеннойпрофильтровавшейся фракции и ограниченной возможности реабсорбции. Вероятно,какой-то уровень увеличения профильтровавшихся альбуминов не виден в моче ввидукомпенсации за счет повышенной реабсорбции. То есть, нарушения возникают раньше,чем мы можем их документировать. Именно поэтому все чаще клиницисты используютсоотношение альбумин/креатинин в моче: микроальбуминурией считается показатель2,5-30 мг/моль у мужчин и 3,5-30 мг/моль – у женщин (у них более низкаяэкскреция креатинина в норме). Уже существуют тест-полоски для проведения такогоанализа.
Второй основной механизм попадания альбуминов в мочу – непосредственноепоражение эндотелия сосудов. В результате гломерулярный барьер становитсяпроницаем для мелкодисперсной (высокоселективной) фракции белка – альбуминов.Учитывая, что почки наиболее богатый артериолами орган в организме, системноепоражение эндотелия будет проявляться в виде альбуминурии. Отсюда феномен, чтоналичие микроальбуминурии, как правило, коррелирует с признаками эндотелиальнойдисфункции по результатам теста эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии.Отмечена также прямая взаимосвязь между наличием и выраженностью артериальнойгипертензии и микроальбуминурии. Кардиоваскулярные риски начинают расти, покрайней мере, с уровня микроальбуминурии более 4,8 мкг/мин. Поэтому в настоящеевремя предлагается градация на оптимальную микроальбуминурию (менее 10 мг/сут),нормомикроальбуминурию (10-20 мг/сут) и нормально повышенную микроальбуминурию(20-30 мг/сут). Вероятно, идеальным является минимальный уровень альбуминурииили ее отсутствие.
Таким образом, клубочковая гиперфильтрациия и повреждение эндотелия сосудов(эндотелиальная дисфункция), очевидно, являются основными механизмами появлениямикроальбуминурии. Однако в довольно короткие сроки генез микроальбуминуриистановится смешанным, то есть отдифференцировать значимость вклада каждой изсоставляющих достаточно сложно. Очевидно, более низкие уровни альбуминуриисоответствуют более ранним стадиям заболеваний. По мере прогрессирования болезничастота выявления и выраженность альбуминурии возрастает. Оба основных механизмаформирования микроальбуминурии (гиперфильтрация и эндотелиальная дисфункция)приводят к возрастанию ее уровня. Считается, что величина микроальбуминурииопределяется верхней границей в 300 мг/сут. Вероятно, более высокие значенияформируются и более сложными механизмами. С практической точки зрения, известно,что микроальбуминурия хорошо корригируется монотерапией ИАПФ (или БРА).Напротив, протеинурия свыше 0,3 г/сут (более 300 мг) требует и более активнойтерапии (высокие дозы ИАПФ (или БРА), сочетание ИАПФ с моксонидином, БРА,селективными b-блокаторами, отдельными блокаторами кальциевых каналов) – таблица1.
Кому следует проводить скрининг на микроальбуминурию? Согласно рекомендациям ESH/ESC(2007) – всем пациентам с артериальной гипертензией, по рекомендации ADA (2008)– с момента установления диагноза сахарного диабета (СД) 2 типа и через 5 летпосле дебюта СД 1 типа. Таким образом, микроальбуминурия может стать важнейшейдополнительной характеристикой для индивидуализации терапии.
По мере возрастания микроальбуминурии и формирования макроальбуминурии(протеинурии) увеличиваются риски, ведущим из которых являетсякардиоваскулярный. Именно от кардиоваскулярных событий развиваются фатальныеисходы сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и болезней почек,сопровождающихся микроальбуминурией. Знание причины образованиямикроальбуминурии позволяет корректно подобрать терапию, опираясь надоказательную базу эффективности в лечении конкретного заболевания.
Понимание феномена увеличения фильтрации альбуминов/увеличение их реабсорбции(до определенного предела) позволяет получить основу для сроков начала терапиимикроальбуминурии. Так, при первой стадии диабетической нефропатии характерноналичие нормального АД, отсутствие микроальбуминурии, но наличие гиперфильтрации.Причем выявить гиперфильтрацию можно только при реносцинтиграфии с препаратами,элиминирующимися путем фильтрации (например, 99mTc-пирофосфат), или в пробе Реберга-Тареева. Расчетные формулы Кокрофта-Голта и MDRD не позволяют установитьфеномен гиперфильтрации. То есть, лечение следует начинать, вероятно, еще допоявления микроальбуминурии (вспомним, что нынешние границы микроальбуминуриисчитаются завышенными).
Исходя из генеза микроальбуминурии можно определить группы препаратов,эффективных в ее ликвидации либо замедлении прогрессирования перехода впротеинурию. То есть, лечение предусматривает снижение кардиоваскулярного риска,маркером которого, независимо от имеющейся нозологической формы заболевания,является микроальбуминурия. В соответствии с механизмом формированиямикроальбуминурии медикаментозные средства можно разделить на:
– влияющие на процесс гиперфильтрации (ИАПФ, БРА, ПРИ – прямые ингибиторыренина, симпатолитики и препараты с сопутствующим симпатолитическим действием,например небиволол и эпросартан; БКК, действующие через низковольтныерецепторы);
– влияющие на эндотелий (ИАПФ, БРА, -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов истатины).
Низковольтные рецепторы расположены в выносящей артериоле, поэтому кальциевыеблокаторы только определенной структуры могут снижать гиперфильтрацию. Наукраинском рынке таковые не представлены, но лерканидипин (с доказательной базойисследования ZAFRA) и фелодипин, а также, возможно, верапамил и дилтиазем имеютсхожие эффекты. Возвращаясь к вышеупомянутому тезису о том, чтомикроальбуминурия в различные сроки от дебюта заболевания приобретает смешанныйгенез, наиболее эффективными следует считать ИАПФ и БРА и, вероятно, ингибиторыренина. Эти группы препаратов имеют прямой дозозависимый эффект. Поэтому последостижения целевого АД при гипертензии или в случае нормотензии последовательноетитрование дозы ИАПФ или БРА до максимально переносимой приводит к дальнейшемуснижению микроальбуминурии (и протеинурии) – таблица 2.
На сегодня становится очевидным, что ИАПФ с преимущественно почечным путемвыведения оказывают более выраженный (или в более короткие сроки)антигипертензивный и антипротеинурический эффект. Поэтому ИАПФ с внепочечнымпутем выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл), вероятно, имеют свою нишу впервой стадии диабетической нефропатии (диабетической болезни почек), когдатолько формируются предпосылки появления микроальбуминурии. Эти препараты такженезаменимы при сниженной функции почек (СКФ менее 60-30 мл/мин). Напротив,периндоприл, эналаприл, очевидно, более активны в приостановлении возрастаниямикроальбуминурии. Так, в исследовании ADVANCE назначение нолипрела форте придиабете привело к достоверному снижению (рd0,001) появления новых случаев микро-и макроальбуминурии (-31%), регрессу макроальбуминурии до микроальбуминурии инормоальбуминурии (16%). Более того, обращаясь к исследованию ONTARGET, вкотором при прямом сравнении рамиприла с телмисартаном было получено снижениеновых случаев диабета у пациентов, получающих ИАПФ, на 12%, формируетсяубеждение, что ИАПФ на современном этапе остаются более предпочтительнымипрепаратами в сравнении с БРА.
В этой связи возможный алгоритм использования ИАПФ при диабетической болезнипочек может быть представлен следующим образом (табл. 3). Следует отметить, чтоцелесообразным является сочетание ИАПФ с тиазидоподобным диуретиком (индапамид,ксипамид).
Отдать предпочтение какой-либо из групп препаратов (ИАПФ, БРА) в настоящее времязатруднительно. После опубликованных метаанализов, свидетельствующих овозрастании числа пациентов с ишемией на фоне использования БРА, их промоционнаяпривлекательность в сравнении с ИАПФ была подвергнута сомнению. Увеличениечастоты ишемических событий при более выраженном снижении АД (+9%) получено какпри назначении БРА в сравнении с ИАПФ, так и при сочетании ИАПФ+БРА, когдавозрастают нежелательные эффекты, реализующиеся в снижении функции почек (ONTARGET).Возможно, возраст пациентов (старше 55 лет, в среднем 66 лет в исследованииONTARGET) был основной причиной формирования ишемических событий. Безусловно,переносить данные этого исследования на всех пациентов с микроальбуминурией неследует, но, решая задачу уменьшения микроальбуминурии, необходимо бытьосторожным при использовании такой комбинации. Напомним, что комбинация ИАПФ+БРАне рассматривается Европейским кардиологическим обществом (2007) какприоритетная, хотя клинические эффекты были позитивными в исследованиях CALM,COOPERATE и метаанализах R. Kunz и соавт. (2008), M. MacKinnon и соавт. (2008).Таким образом, целесообразным является сочетание ИАПФ или БРА с препаратамидругих групп, в первую очередь, вероятно, с симпатолитиками – моксонидином илинебивололом, эпросартаном (препараты с неосновным, но доказаннымсимпатолитическим эффектом).

Список литературы находится в редакции.

статья размещена в номере 21/1 за ноябрь 2008 года, на стр. 18-19

Микроальбуминурия, причины микроальбуминурии, методы оценки и критерии микроальбуминурии

Микроальбуминурия относится к ранним признакам нарушения функции почек и является одним из проявлений поражения органов-мишеней. Микроальбуминурия — ранний, сильный и независимый предиктор прогрессирования почечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности. Персистирование микроальбуминурии на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с ухудшением прогноза, что требует ее обязательного мониторирования.

Микроальбуминурия маркер дисфункции эндотелия, инсулинорезистентности и гиперкоагуляции. Она возникает вследствие комплекса интраренальных гемодинамических изменений, причиной которых является повышение артериального давления, эндотелиальная дисфункция и гормональные факторы. Кроме того, существует патологическая взаимосвязь нарушения функции почек и самих сердечно-сосудистых заболеваний (прежде всего АГ и ХСН), в результате которой они взаимно способствуют прогрессированию друг друга.

Методы оценки и диагностические критерии микроальбуминурии отражены в таблице 1.

Таблица 1

Методы оценки и диагностические критерии микроальбуминурии

Показатель Норма Микроальбуминурия Протеинурия
Концентрация альбумина во второй порции мочи, мг/л 1,5 — 20 20 — 200 > 200
Суточная экскреция альбумина с мочой, мг/сут < 30 30 — 300 > 300
Отношение альбумин/креатинин в произвольной порции мочи (желательно утренней) мг/моль Мужчины 2,5 25,0
Женщины 3,5 25,0
Мужчины > 25,0
Женщины > 25,0
Скорость экскреции альбумина с мочой, мкг/мин < 20 20 — 200 > 200

На экскрецию альбумина с мочой влияют: физическая нагрузка; объем выпитой жидкости; количество белка в пищевом рационе пациента; пол (наличие или отсутствие беременности); наличие инфекции мочевых путей.

Метки: ,

Оставить комментарий