Операции на поджелудочной железе при диабете

Категория Инсулин

Трансплантация поджелудочной железы

Первая попытка трансплантации поджелудочной железы при диабете I типа была предпринята в 1891 г., за 30 лет до открытия инсулина. Тогда английский хирург Williams ввел взвесь клеток поджелудочной железы в брюшную стенку больного с диабетической комой. Первую трансплантац­ию поджелудочной железы в клинике произвели Kelly и Lillehei в 1966 г. Они пересадили сегмент поджелудочной железы в подвздошную ямку. Про­ток железы был перевязан. Эта операция используется в некоторых учреж­дениях до настоящего времени. Позднее было предложено несколько раз­личных вариантов операции.

Показания к пересадке поджелудочной железы являются противоре­чивыми. Не вызывает сомнения, что пересадка должна быть произведена до появления тяжелых или необратимых осложнений сахарного диабета, таких как тяжелая ретинопатия, угрожающая слепотой, нейропатия, нефропатия, тяжелое заболевание микрососудов и крупных стволов.

Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы та­кие же, как к трансплантации почки и других органов. Особенно тщательно должно быть исследовано сердце реципиента. В связи с нейропатией мно­гие пациенты не ощущают стенокардию даже при значительном поражении коронарных сосудов. Для уточнения диагноза рекомендуется провести ра­диоизотопное исследование сердца, ангиографию коронарных сосудов.

Выбор донора и изъятие поджелудочной железы имеют большое значе­ние для успеха трансплантации. Поджелудочную железу берут обычно у мо­лодого, здорового донора с мозговой смертью. Возраст донора может коле­баться от 3 до 55 лет. У взрослых доноров необходимо исключить атеросклеротическое поражение чревного ствола. Абсолютным противопоказанием для изъятия поджелудочной железы у донора является инфек­ция в брюшной полости, травма железы, острый панкреатит и наличие диа­бета у донора. Содержание глюкозы и амилазы в крови донора не отражает состояние и пригодность поджелудочной железы для трансплантации. Пан­креас изымают вместе с печенью и двенадцатиперстной кишкой или отдель­но. После изъятия органов печень отделяют от поджелудочной железы. По­следнюю консервируют в специальном растворе (Виспан, ДюПонт) и сохра­няют в контейнере при низкой температуре до момента пересадки. Макси­мальный срок хранения консервированного органа 20—30 ч.

Для трансплантации поджелудочной железы используется либо сегмент (хвост и тело), либо вся под­желудочная железа вместе с сегментом двенадцатиперстной кишки. Суще­ствуют различные мнения по поводу отведения экзокринного сока. Вывод­ной проток панкреас может быть перевязан, блокирован специальным по­лимером или оставлен открытым (тогда панкреатический сок выделяется в свободную брюшную полость), соединен соустьем с изолированной по Ру петлей тонкой кишки, мочевым пузырем или мочеточником.

При пересадке целой поджелудочной железы вместе с сегментом двена­дцатиперстной кишки последний соединяют анастомозом бок в бок с тон­кой кишкой или мочевым пузырем. При пересадке сегмента поджелудочной железы выводной проток ее чаще блокируют неопреном или другим быстро отвердевающим синтетическим материалом. Однако эта методика менее по­пулярна по сравнению с отведением панкреатического сока в кишку или мочевой пузырь. При отведении панкреатического сока в мочевой пузырь уменьшается опасность инфекции, появляется возможность контролиро­вать содержание амилазы в моче и судить о начинающейся реакции оттор­жения и функциональном состоянии трансплантата, поэтому эту методику часто используют в ряде центров. Недостатком соединения протока железы с мочевым пузырем является потеря большого количества бикар­бонатов с панкреатическим соком, развитие ацидоза, гематурии, ин­фекции мочевого пузыря, стрикту­ры уретры.

операции на поджелудочной железе при диабетеПоджелудочную железу, как и почку, пересаживают в подвздошную ямку. При этом последовательно со­единяют вены, артерии, выводной проток железы. Принято три вариан­та пересадки поджелудочной железы: пересадка только железы (у больных в преуремическом состоянии), по­следовательная пересадка сначала почки, а потом поджелудочной желе­зы и, наконец, симультанная (одно­временная) пересадка почки и желе­зы. Кажущееся преимущество после­довательной пересадки состоит в том, что панкреас пересаживают на фоне иммуносупрессивной терапии, проводимой по поводу пересаженной ра­нее почки. Однако результаты последовательной пересадки оказались хуже одновременной пересадки почки и поджелудочной железы. Поэтому в боль­шинстве случаев теперь производят одновременную пересадку обоих органов. При этом пациент подвергается только одному оперативному вмешательству и получает одинаковую иммуносупрессивную терапию (рис. 28.1).

Реакция отторжения обычно начинается с лимфоцитарной инфильтра­ции ацинусов, развития васкулита. Островковая ткань поджелудочной же­лезы некоторое время не изменяется. Лимфоцитарная инфильтрация и по­вреждение островковой ткани наблюдаются лишь в поздней стадии реакции отторжения. Следовательно, повышение концентрации глюкозы в крови не может служить ранним критерием отторжения, уровень ее повышается только в необратимой стадии реакции отторжения. Изолированное оттор­жение панкреас без отторжения почки происходит крайне редко. Поэтому ранние признаки отторжения почки (олигурия, повышение креатинина и др.) являются одновременно ранними признаками отторжения поджелу­дочной железы. При последовательной пересадке панкреас, а затем почки о начале реакции отторжения судят по уровню амилазы в моче, что подтвер­ждает преимущество пересадки панкреас с анастомозом протока железы с мочевым пузырем.

Иммуносупрессивная терапия проводится по общим правилам с приме­нением 2—3 препаратов с разным механизмом действия по разработанной схеме. Осложнения в послеоперационном периоде такие же, как после пересадки почек, — возможность кровотечения, скопление жидкости вокруг трансплантата (удаляется с помощью аспирации под контролем УЗИ), ин­фекция.

После успешной пересадки поджелудочной железы углеводный обмен нормализуется, пациент избавляется от необходимости вводить инсулин, но зато должен принимать иммуносупрессивные препараты. Основная цель од­новременной пересадки панкреас и почки заключается в том, чтобы оста­новить прогрессирование нефропатии, ретинопатии, нейропатии. Как пра­вило, это удается достичь, качество жизни пациентов становится намного лучше по сравнению с жизнью на фоне гемодиализа.

Теоретически можно добиться нормогликемии путем трансплантации клеток островков Лангерганса, практически — крайне трудно. Для этого не­обходимо измельчить панкреас донора, подвергнуть смесь клеток воздейст­вию коллагеназы и затем отцентрифугировать клетки островков Лангерган-са на специальной центрифуге. Из одной панкреатической железы удается получить очень мало жизнеспособных клеток для введения их в портальную вену, в ткань селезенки или под капсулу почки. Эта методика трансплантации поджелудочной железы находится в начальной стадии разработки. Делаются попытки пересадки поджелудочной железы от 16—20-недельного эмбриона. Его размер едва достигает 0,5 см, а масса поджелудочной железы 10—20 мг. Железа способна расти и выделять инсулин в течение непродолжительного времени. В мире сделано около 200 экспериментальных пересадок эмбриональной поджелудочной железы с очень ограниченным успехом.

Кролики против диабета

Надеждуна исцеление больным сахарным диабетом I типа дает пересадка донорскихклеток поджелудочной железы. Кому поможет подобная операция?
Оновом методе лечения сахарного диабета рассказывает кандидатмедицинских наук, врач-эндокринолог Отделения трансплантации органовРоссийского научного центра хирургии РАМН (г. Москва) АлександрВячеславович Подшивалин.

— Неужели при лечении диабета нельзяобойтись лекарствами и диетой, почему нужна еще и операция? -Хирургическая операция — это крайняя мера. Ее проводят, когда вподжелудочной железе быстро разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин,состояние больного тяжелое. При решении вопроса об операции мы исходимиз возможности качественно улучшить жизнь пациента, всегда соотносимпользу нашего вмешательства и предполагаемые осложнения. — А в чемсостоит сама операция, как с ее помощью удается помочь больному? -Операция заключается в пересадке донорских клеток поджелудочной железы.Дело в том, что при запущенном сахарном диабете I типа собственныхклеток, способных производить инсулин, как правило, остается оченьмало. А раз нет клеток, нет и инсулина. Но без него другие клеткинашего организма не усваивают глюкозу и, следовательно, лишаются одногоиз главных источников питания. Невостребованная глюкоза накапливается вкрови, что очень опасно. Пересаженные же клетки пусть не в полной мере,но восстанавливают выработку необходимого гормона. Сама процедураимплантации технически несложна: больному под местной анестезией делаютнебольшой надрез. Через него в одну из вен вводят донорские клеткиподжелудочной железы. Попав в вену печени, клетки закрепляются,приживаются и начинают вырабатывать инсулин. — Всем ли больным можнопересаживать клетки поджелудочной железы? — К сожалению, нет. Сейчасподобную операцию проводят только при диабете I типа, или, как егоназывают, инсулинзависимом диабете. — Позволяет ли операция полностьюотказаться от инъекций инсулина? — Пока не позволяет. Уколы инсулинабольному все равно приходится делать, но, конечно, не так часто и нетак много, как до операции. В то же время пересадка существеннооблегчает общее состояние больного, тормозит или даже предотвращаетгрозные осложнения сахарного диабета — почечную недостаточность,слепоту, болезни сердца. — А зачем вообще нужно компенсироватьнедостаток инсулина донорскими клетками, а не инъекциями самогоинсулина? — Те, кто получает инсулин не из шприца, а из клеток внутрисвоего организма, в гораздо большей степени застрахованы от осложненийдиабета. Само течение заболевания становится более стабильным. Вот лишьодин пример. У женщин, страдающих сахарным диабетом, возникаютсерьезные проблемы с рождением детей. Часто больные не могутзабеременеть, а если беременность наступает, то протекает со многимиосложнениями. Трансплантация донорских клеток в большинстве случаевнормализует течение беременности, уменьшает опасность рождения мертвыхдетей, предупреждает заболевания плода, останавливает развитиеосложнений сахарного диабета. — Надолго ли помогает операция?
-Теоретически достаточно одной-единственной пересадки. Донорские клеткиподжелудочной железы жизнеспособны в течение многих лет. Они содержат ивырабатывающие инсулин так называемые В-клетки, иклетки-предшественники, из которых образуются взамен отмерших новыеВ-клетки. Но на практике положительный эффект от операции сохраняетсянедолго — пока только в течение одного года. Потом нужна повторнаяоперация. — А почему так происходит?
— Ясности в этом вопросе нет.Известно, что диабет I типа возникает из-за сбоев в работе иммунитета.Возможно, иммунная система ошибочно принимает собственные клеткиподжелудочной железы за чужеродные и начинает разрушать их. Именнотакая ситуация может существенно сократить время жизни пересаженныхклеток. Поэтому сейчас ученые ищут способы защитить донорские клетки.Например, для этого их заключают в специальные капсулы с пористоймембраной. При правильно подобранном размере пор глюкоза будетпроникать внутрь капсулы, а синтезируемые молекулы инсулина — выходитьнаружу. Гораздо более крупные по размеру лимфоциты и антитела не смогутпроникнуть через поры, что и защищает пересаженные клетки ототторжения. — Откуда вы берете донорский материал для пересадки?
-Сейчас мы используем клетки поджелудочной железы поросят иноворожденных кроликов, а также плодные клетки человека. После ихпересадки проблемы с отторжением возникают редко. Поэтому больным ненужно принимать мощные препараты, подавляющие иммунитет. Конечно,донорские клетки животных нам очень помогли. Ведь они легкодоступны идешевы. Количество операций увеличилось в несколько раз, а ихэффективность сейчас превышает 90%. Кстати, донорские клеткиподжелудочной железы можно пересаживать не только в печень, но и вклетчатку глаза. Такой опыт у нас тоже имеется. Благодаря подобнойоперации удается предотвратить одно из самых тяжелых осложненийсахарного диабета — диабетическую слепоту. Положительный результат -повышение остроты зрения — отмечается почти у 80%. — Почему выиспользуете для пересадки именно клетки поросят и кроликов? — Дело втом, что инсулин у животных и человека неодинаков. По своему строению исоставу он немного отличается. На человеческий гормон более всего похожинсулин свиньи и кролика. Наше законодательство пока разрешаетиспользовать подобный биологический материал для пересадки человеку. ВЕвропе и Америке этого делать нельзя. — Кстати, а как проблемапересадки поджелудочной железы решается за рубежом? — У нашихзарубежных коллег несколько иной подход. Они пошли по более сложному идорогостоящему пути. Пересаживается поджелудочная железа целиком и чащевсего вместе с почками. Причем донором может быть только человек. Послеуспешно проведенной операции результаты, несомненно, выше клеточнойтрансплантации, которая используется в нашей стране. Во многих случаяхудается полностью компенсировать сахарный диабет, нормализоватьвыработку инсулина. Но вместе с тем довольно часты осложнения. Из-заприема иммунодепрессантов неизбежно снижение иммунитета,сопротивляемости инфекциям, увеличение риска опухолевых заболеваний.Продолжительность лечебного эффекта тоже небольшая — всего один -максимум два года. Как и при любой операции по пересадке органовчеловека, приходится долго ждать подходящего донора. — Получается, чтотрансплантация поджелудочной железы идет даже хуже, чем, скажем,сердца? — Вы правы. В целом результаты пересадки поджелудочной железыпока уступают результатам трансплантации почек, сердца и печени. Но всеравно такие операции проводят. Сейчас в мире делается около 1000трансплантаций поджелудочной железы ежегодно, причем 80% — в США. — А унас поджелудочную железу пересаживать не пробовали?
— Пересадкуподжелудочной железы в России сделали только четырем пациентам. Ксожалению, все операции закончились неудачей. Но это не связано снизкой квалификацией наших специалистов. Скорее, мы просто отстали вэтом направлении. Да и операция очень сложна. Если вспомнить историю,то все 14 первых пересадок поджелудочной железы были неудачными. — Каквы оцениваете перспективы трансплантации поджелудочной железы? -Безусловно, они есть. И связаны, прежде всего, с пересадкой трансгенныхорганов. В этом случае были бы решены практически все проблемы, в томчисле с отторжением трансплантата, дефицитом донорских органов и ихвысокой стоимостью. Но пока опыта пересадки человеку трансгеннойподжелудочной железы нет нигде в мире. Интересны также попытки создания»искусственной поджелудочной железы» — компактного автоматическогоустройства, которое будет вводить больному строго необходимоеколичество инсулина в ответ на изменение в крови уровня сахара. Но этодело будущего. — И что же — традиционное лечение сахарного диабета спомощью инъекций инсулина станет ненужным? — Вовсе нет. Наверняка ещедесятки лет инсулин будет верой и правдой служить больным сахарнымдиабетом. Тем более что ученые и медики создают все более эффективныеформы этого препарата, постоянно совершенствуется техника его введения.

t Где делают операции по пересадке клеток поджелудочной железы: l Московский НИИ трансплантологии и искусственных органов.
l Российская детская клиническая больница.
l Санкт-Петербургский Научно-исследовательский центр Государственного медицинского университета.

t Инсулин можно вдыхать
Ингаляцииинсулина действуют не хуже, чем инъекции. С их помощью у больныхдиабетом I типа удалось уменьшить число инъекций с двух-трех до одной всутки, а при сахарном диабете II типа ингаляции инсулина вообщезаменили уколы. По мнению специалистов, инсулиновые ингаляции все-такине смогут полностью заменить обычный инсулин. Но они, без сомнения,очень полезны для детей с диабетом I типа и в неотложных ситуациях,когда срочно требуются большие дозы инсулина.

Владимир ЩЕРБАКОВ

Операции по пересадке поджелудочной железы — сахарный диабет: все о заболевании и методах лечения

При сахарном диабете разработаны и применяются операции по пересадке поджелудочной железы целиком либо только ее изолированныхостровков с β-клетками. Но стоит учитывать, что при выполнении пересадки целого органа поджелудочной железы возникают существенные проблемы:

 

  • развитие иммунных реакций на пересадку чужой поджелудочной железы;
  • в результате функционирования экзокринной части поджелудочной железы происходит развитие панкреатита и самопереваривания.

 

 

Чтобы после проведения операций по пересадке поджелудочной железы избежать подобные реакции отторжения пересаженного органа, больному необходимо применять иммунодепрессанты –препараты, подавляющие иммунные реакции. К иммунодепрессантам относятся такие группы препаратов, как глюкокортикоиды и цитостатики.

 

Встречаются случаи, когда пересаженной поджелудочной железе удавалось функционировать около 2 лет, на протяжении этого времени больному не требовалось введение инсулина. В настоящее время операции по пересадке поджелудочной железы проводятся редко.

 

Более перспективным считается метод, при котором выполняется пересадка эмбриональной поджелудочной железы, поскольку в ней слаборазвита экзокринная часть, вызывающая негативные реакции.

 

Также в последние годы активно стала производиться трансплантация b -клеток островков Лангерганса.Для данных операций используют b -клетки свиней, кроликов, а также человеческих эмбрионов. В ходе операции трансплантацияосуществляется в прямую мышцу живота либо в печень. Суспензия b -клеток вводится в воротную вену, после чего попадает впечень.

 

Благодаря такому методу удается улучшить степень компенсации диабета, не допустить либо замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. Ноположительный эффект после проведения операции по трансплантации b -клеток кратковременный – продолжается, как правило, до 1года.

 

Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2-го типа —

  • 1 Значимость
  • 2 Клинические исследования.
  • 3 Осложнения
  • 4 Примечания
  • 5 Ссылки

Значимость

В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение дает метаболическая хирургия в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования[1]. Эти операции в настоящее время очень широко применяются для радикального лечения избыточного веса. Как известно, у пациентов с избыточным весом очень часто встречается диабет 2 типа в качестве коморбидной патологии. Оказалось, что выполнение таких операций не только приводит к нормализации веса, но и 80-98 % случаев полностью излечивает диабет [2]. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25-30).

Интенсивные исследования проводятся в отношении механизма действия метаболической хирургии. Вначале предполагалось, что снижение массы тела является ведущим механизмом в нормализации гликемии. Однако оказалось, что нормализация гликемии и гликированного гемоглобина происходит почти сразу после выполнения желудочного или билиопанкреатического шунтирования, ещё до того, как начинает снижаться масса тела [3]. Данный факт заставил искать другие объяснения позитивному влиянию операции на метаболизм. В настоящее время считается, что главным механизмом действия операции является выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. При операции желудочного шунтирования пища направляется прямо в подвздошную кишку. Прямое воздействие пищи на слизистую подвздошной кишки приводит к секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который относится к инкретинам. Данный пептид имеет целый ряд свойств [4][5]. Он стимулирует выработку инсулина при наличии повышенного уровня глюкозы. Он стимулирует рост бета-клеток в поджелудочной железе (известно, что при диабете 2 типа имеется повышенный апоптоз бета-клеток). Восстановление пула бета-клеток является крайне позитивным фактором. GLP-1 блокирует глюкагон-стимулированную продукцию глюкозы в печени. GLP-1 способствует чувству насыщения путем стимуляции дугообразного ядра гипоталамуса.

Клинические исследования.

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдаленные результаты операций, направленных на снижение избыточной массы тела. Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования и у 98 % после билиопанкреатического шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии. У оставшихся 2-15 % была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов[2]. Изучение отдаленных результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе, где было выполнено желудочное шунтирование, была на 92 % ниже, чем в группе, где проводилось консервативное лечение [6].

Проводились клинические исследования, в которых изучалось влияние метаболической хирургии на течение диабета 2 типа у пациентов с нормальной массой тела и наличием умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30) [7]. Эти исследования полностью продублировали позитивные результаты 90 % излечения диабета 2 типа у этой категории пациентов и положительную динамику у оставшихся 10 %.
Сходные результаты в отношении излечения диабета 2 типа после выполнения желудочного шунтирования были получены и у пациентов подросткового возраста [8]

Если индекс массы тела у пациента с диабетом составляет 35 и выше, операция считается безусловно показанной.
В то же время, когда ситуация касается пациентов с нормальной либо умеренной повышенной массой тела, необходима оценка рисков хирургии и тех потенциальных позитивных эффектов, которые можно получить за счет излечения диабета. Учитывая тот факт, что даже проведение грамотной консервативной терапии не является надежной профилактикой осложнений диабета (диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и ангиопатия со всем спектром их тяжелых последствий) применение метаболической хирургии может оказаться перспективным методом лечения даже в этой группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время считается, что операция показана пациенту с диабетом 2 типа при наличии ИМТ менее 35, если у него не удается добиться компенсации течения заболевания пероральными лекарственными средствами, и приходится прибегать к назначению инсулина. Поскольку у пациента с сахарным диабетом 2 типа ведущим механизмом болезни является инсулинрезистентность, а не дефицит инсулина, такое назначение дополнительного экзогенного инсулина представляется сугубо вынужденным мероприятием, никак не направленным на причину болезни. С другой стороны, выполнение шунтирующей операции приводит к снятию инсулинрезистентности одновременно с нормализацией уровня гликемии. Например, в работе Ballanthyne GH et al [9] уровень инсулинорезистентности у пациентов до и после желудочного шунтирования изучался классическим методом HOMA-IR. Было показано, что уровень HOMA до операции составлял в среднем 4.4 и после желудочного шунтирования он снизился в среднем до 1.4, что находится в пределах нормы.

Третьей группой показаний является шунтирующая операция у пациентов с сахарным диабетом при ИМТ 23-35, которые не получают инсулин. Эта группа пациентов в настоящее время является в настоящее время исследовательской группой. Существуют пациенты нормального или немного повышенного веса, которые хотят решить проблему своего диабета радикально. Именно они включаются в такие исследования[10][11][12]. Полученные результаты являются очень обнадеживающими — устойчивая клинико-лабораторная ремиссия диабета в этой группе достигается у всех пациентов[13].

Осложнения

Самые интересные новости

Метки: , , ,

Оставить комментарий