Операция на поджелудочной железе при сахарном диабете

Категория Инсулин

Кролики против диабета

Надеждуна исцеление больным сахарным диабетом I типа дает пересадка донорскихклеток поджелудочной железы. Кому поможет подобная операция?
Оновом методе лечения сахарного диабета рассказывает кандидатмедицинских наук, врач-эндокринолог Отделения трансплантации органовРоссийского научного центра хирургии РАМН (г. Москва) АлександрВячеславович Подшивалин.


— Неужели при лечении диабета нельзяобойтись лекарствами и диетой, почему нужна еще и операция? -Хирургическая операция — это крайняя мера. Ее проводят, когда вподжелудочной железе быстро разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин,состояние больного тяжелое. При решении вопроса об операции мы исходимиз возможности качественно улучшить жизнь пациента, всегда соотносимпользу нашего вмешательства и предполагаемые осложнения. — А в чемсостоит сама операция, как с ее помощью удается помочь больному? -Операция заключается в пересадке донорских клеток поджелудочной железы.Дело в том, что при запущенном сахарном диабете I типа собственныхклеток, способных производить инсулин, как правило, остается оченьмало. А раз нет клеток, нет и инсулина. Но без него другие клеткинашего организма не усваивают глюкозу и, следовательно, лишаются одногоиз главных источников питания. Невостребованная глюкоза накапливается вкрови, что очень опасно. Пересаженные же клетки пусть не в полной мере,но восстанавливают выработку необходимого гормона. Сама процедураимплантации технически несложна: больному под местной анестезией делаютнебольшой надрез. Через него в одну из вен вводят донорские клеткиподжелудочной железы. Попав в вену печени, клетки закрепляются,приживаются и начинают вырабатывать инсулин. — Всем ли больным можнопересаживать клетки поджелудочной железы? — К сожалению, нет. Сейчасподобную операцию проводят только при диабете I типа, или, как егоназывают, инсулинзависимом диабете. — Позволяет ли операция полностьюотказаться от инъекций инсулина? — Пока не позволяет. Уколы инсулинабольному все равно приходится делать, но, конечно, не так часто и нетак много, как до операции. В то же время пересадка существеннооблегчает общее состояние больного, тормозит или даже предотвращаетгрозные осложнения сахарного диабета — почечную недостаточность,слепоту, болезни сердца. — А зачем вообще нужно компенсироватьнедостаток инсулина донорскими клетками, а не инъекциями самогоинсулина? — Те, кто получает инсулин не из шприца, а из клеток внутрисвоего организма, в гораздо большей степени застрахованы от осложненийдиабета. Само течение заболевания становится более стабильным. Вот лишьодин пример. У женщин, страдающих сахарным диабетом, возникаютсерьезные проблемы с рождением детей. Часто больные не могутзабеременеть, а если беременность наступает, то протекает со многимиосложнениями. Трансплантация донорских клеток в большинстве случаевнормализует течение беременности, уменьшает опасность рождения мертвыхдетей, предупреждает заболевания плода, останавливает развитиеосложнений сахарного диабета. — Надолго ли помогает операция?
-Теоретически достаточно одной-единственной пересадки. Донорские клеткиподжелудочной железы жизнеспособны в течение многих лет. Они содержат ивырабатывающие инсулин так называемые В-клетки, иклетки-предшественники, из которых образуются взамен отмерших новыеВ-клетки. Но на практике положительный эффект от операции сохраняетсянедолго — пока только в течение одного года. Потом нужна повторнаяоперация. — А почему так происходит?
— Ясности в этом вопросе нет.Известно, что диабет I типа возникает из-за сбоев в работе иммунитета.Возможно, иммунная система ошибочно принимает собственные клеткиподжелудочной железы за чужеродные и начинает разрушать их. Именнотакая ситуация может существенно сократить время жизни пересаженныхклеток. Поэтому сейчас ученые ищут способы защитить донорские клетки.Например, для этого их заключают в специальные капсулы с пористоймембраной. При правильно подобранном размере пор глюкоза будетпроникать внутрь капсулы, а синтезируемые молекулы инсулина — выходитьнаружу. Гораздо более крупные по размеру лимфоциты и антитела не смогутпроникнуть через поры, что и защищает пересаженные клетки ототторжения. — Откуда вы берете донорский материал для пересадки?
-Сейчас мы используем клетки поджелудочной железы поросят иноворожденных кроликов, а также плодные клетки человека. После ихпересадки проблемы с отторжением возникают редко. Поэтому больным ненужно принимать мощные препараты, подавляющие иммунитет. Конечно,донорские клетки животных нам очень помогли. Ведь они легкодоступны идешевы. Количество операций увеличилось в несколько раз, а ихэффективность сейчас превышает 90%. Кстати, донорские клеткиподжелудочной железы можно пересаживать не только в печень, но и вклетчатку глаза. Такой опыт у нас тоже имеется. Благодаря подобнойоперации удается предотвратить одно из самых тяжелых осложненийсахарного диабета — диабетическую слепоту. Положительный результат -повышение остроты зрения — отмечается почти у 80%. — Почему выиспользуете для пересадки именно клетки поросят и кроликов? — Дело втом, что инсулин у животных и человека неодинаков. По своему строению исоставу он немного отличается. На человеческий гормон более всего похожинсулин свиньи и кролика. Наше законодательство пока разрешаетиспользовать подобный биологический материал для пересадки человеку. ВЕвропе и Америке этого делать нельзя. — Кстати, а как проблемапересадки поджелудочной железы решается за рубежом? — У нашихзарубежных коллег несколько иной подход. Они пошли по более сложному идорогостоящему пути. Пересаживается поджелудочная железа целиком и чащевсего вместе с почками. Причем донором может быть только человек. Послеуспешно проведенной операции результаты, несомненно, выше клеточнойтрансплантации, которая используется в нашей стране. Во многих случаяхудается полностью компенсировать сахарный диабет, нормализоватьвыработку инсулина. Но вместе с тем довольно часты осложнения. Из-заприема иммунодепрессантов неизбежно снижение иммунитета,сопротивляемости инфекциям, увеличение риска опухолевых заболеваний.Продолжительность лечебного эффекта тоже небольшая — всего один -максимум два года. Как и при любой операции по пересадке органовчеловека, приходится долго ждать подходящего донора. — Получается, чтотрансплантация поджелудочной железы идет даже хуже, чем, скажем,сердца? — Вы правы. В целом результаты пересадки поджелудочной железыпока уступают результатам трансплантации почек, сердца и печени. Но всеравно такие операции проводят. Сейчас в мире делается около 1000трансплантаций поджелудочной железы ежегодно, причем 80% — в США. — А унас поджелудочную железу пересаживать не пробовали?
— Пересадкуподжелудочной железы в России сделали только четырем пациентам. Ксожалению, все операции закончились неудачей. Но это не связано снизкой квалификацией наших специалистов. Скорее, мы просто отстали вэтом направлении. Да и операция очень сложна. Если вспомнить историю,то все 14 первых пересадок поджелудочной железы были неудачными. — Каквы оцениваете перспективы трансплантации поджелудочной железы? -Безусловно, они есть. И связаны, прежде всего, с пересадкой трансгенныхорганов. В этом случае были бы решены практически все проблемы, в томчисле с отторжением трансплантата, дефицитом донорских органов и ихвысокой стоимостью. Но пока опыта пересадки человеку трансгеннойподжелудочной железы нет нигде в мире. Интересны также попытки создания»искусственной поджелудочной железы» — компактного автоматическогоустройства, которое будет вводить больному строго необходимоеколичество инсулина в ответ на изменение в крови уровня сахара. Но этодело будущего. — И что же — традиционное лечение сахарного диабета спомощью инъекций инсулина станет ненужным? — Вовсе нет. Наверняка ещедесятки лет инсулин будет верой и правдой служить больным сахарнымдиабетом. Тем более что ученые и медики создают все более эффективныеформы этого препарата, постоянно совершенствуется техника его введения.

t Где делают операции по пересадке клеток поджелудочной железы: l Московский НИИ трансплантологии и искусственных органов.
l Российская детская клиническая больница.
l Санкт-Петербургский Научно-исследовательский центр Государственного медицинского университета.

t Инсулин можно вдыхать
Ингаляцииинсулина действуют не хуже, чем инъекции. С их помощью у больныхдиабетом I типа удалось уменьшить число инъекций с двух-трех до одной всутки, а при сахарном диабете II типа ингаляции инсулина вообщезаменили уколы. По мнению специалистов, инсулиновые ингаляции все-такине смогут полностью заменить обычный инсулин. Но они, без сомнения,очень полезны для детей с диабетом I типа и в неотложных ситуациях,когда срочно требуются большие дозы инсулина.

Владимир ЩЕРБАКОВ

Пересадка поджелудочной железы и посттрансплантационный сахарный диабет

Postransplant Diabetes Mellitus After Pancreas Transplantation
Am J Transplant. 2008;8:175-182

В American Journal of Transplantology опубликована статья, авторы которй анализируют результаты 144 успешных операций по трансплантации поджелудочной железы, произведенных с января 2001 г. по январь 2006 г. в одном и том же центре.

Всего было проведено 83 трансплантации поджелудочной железы после почки, 18 операций по одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки и 43 операции по трансплантации исключительно поджелудочной железы.

У всех пациентов иммуносупрессия осуществлялась кроличьим антитимоцитарным глобулином в сочетании с такролимусом, мофетила микофенолятом и комбинированными кортикостероидами.
Средний срок наблюдения составил 39 месяцев.

Через 4 месяца, 1 год и 5 лет после трансплантации были проведены контрольные биопсии поджелудочной железы; дополнительные биопсии выполнялись по клиническим показаниям (при подозрении на отторжение трансплантата).

Трехлетняя выживаемость пациентов и трансплантатов поджелудочной железы составили 85 и 77% соответственно; острое отторжение имело место у 17% больных.

Критерием диагноза посттрансплантационного сахарного диабета (ПТСД) является гипергликемия, нуждающаяся в постоянной фармакологической коррекции, несмотря на доказанное функционирование аллотрансплантата (т.е. отсутствие признаков отторжения). Показанием для применения сахароснижающих препаратов считается уровень глюкозы плазмы натощак более 7.0 ммоль/л или стимулированной глюкозы плазмы более 11.1 ммоль/л.

По окончании наблюдения 84 пациента (58,3%) были живы и не имели диабета, 22 (15,3%) умерли с функционирующим трансплантатом и нормогликемией, у 10 (7%) имело место позднее отторжение аллотрансплантата, у 28 пациентов (19,4%) произошло развитие посттрансплантационного сахарного диабета на фоне функционирования трансплантата.

Среднее время возникновения ПТСД 87 дней после операции.
Наибольший риск развития ПТСД имеют больные с ИМТ более 28 кг/м2 и суточной дозой инсулина выше 75 Ед/сут. Основываясь на полученных результатах, авторы установили, что приблизительно у 60% трансплантация была абсолютно успешной, в то время как у 20% произошло развитие ПТСД, которое можно было предсказать по степени инсулинорезистентности до операции.

Возникновение ПТСД регистрируется в последние годы все чаще, и данный факт связывают с режимами иммуносупрессии, используемыми в настоящее время.
Патогенез ПТСД, подобно сахарному диабету 2 типа, многофакторный. Главную роль в развитии заболевания играют сниженная чувствительность к инсулину и уменьшение его секреции.

Факторы риска для ПТСД включают возраст реципиента, его вес или ИМТ, высокие уровни глюкозы натощак или в течение дня до трансплантации, использование кортикостероидов, применение ингибиторов кальциневрина (особенно такролимуса), гестационный сахарный диабет в анамнезе, отягощенный наследственный анамнез по сахарному диабету (особенно у родственников первой линии), поликистозная почка как причина почечной недостаточности, негроидная или американоидная раса, острое отторжение трансплантата, обнаружение вируса гепатита С в сыворотке крови реципиента и цитомегаловирусная инфекция.

Как известно, основная задача трансплантации поджелудочной железы — достижение абсолютной независимости от инсулина, условием чего является нормальнео функционирование трансплантата. Развитие же ПТСД является парадоксом иммуносупрессии, на который может оказывать влияние выбор донора и реципиента.

Данное исследование является одним из самых больших и обстоятельных исследований по развитию ПТСД у реципиентов после трансплантаций поджелудочной железы, выполненных в настоящее время (в эру такролимуса). Другой уникальный аспект вышеприведенного исследования большое число включенных в анализ операций по трансплантации исключительно поджелудочной железы. Авторы отчетливо показали, что ПТСД, как правило, является результатом предсуществующей инсулинорезистентности до операции и, как при трансплантации островков Лангерганса, остается нерешенным вопрос, следует ли считать развитие ПТСД показателем частичного эффекта или неэффективности операции по трансплантации.

Операции по пересадке поджелудочной железы — сахарный диабет: все о заболевании и методах лечения

При сахарном диабете разработаны и применяются операции по пересадке поджелудочной железы целиком либо только ее изолированныхостровков с β-клетками. Но стоит учитывать, что при выполнении пересадки целого органа поджелудочной железы возникают существенные проблемы:

 

  • развитие иммунных реакций на пересадку чужой поджелудочной железы;
  • в результате функционирования экзокринной части поджелудочной железы происходит развитие панкреатита и самопереваривания.

 

 

Чтобы после проведения операций по пересадке поджелудочной железы избежать подобные реакции отторжения пересаженного органа, больному необходимо применять иммунодепрессанты –препараты, подавляющие иммунные реакции. К иммунодепрессантам относятся такие группы препаратов, как глюкокортикоиды и цитостатики.

 

Встречаются случаи, когда пересаженной поджелудочной железе удавалось функционировать около 2 лет, на протяжении этого времени больному не требовалось введение инсулина. В настоящее время операции по пересадке поджелудочной железы проводятся редко.

 

Более перспективным считается метод, при котором выполняется пересадка эмбриональной поджелудочной железы, поскольку в ней слаборазвита экзокринная часть, вызывающая негативные реакции.

 

Также в последние годы активно стала производиться трансплантация b -клеток островков Лангерганса.Для данных операций используют b -клетки свиней, кроликов, а также человеческих эмбрионов. В ходе операции трансплантацияосуществляется в прямую мышцу живота либо в печень. Суспензия b -клеток вводится в воротную вену, после чего попадает впечень.

 

Благодаря такому методу удается улучшить степень компенсации диабета, не допустить либо замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. Ноположительный эффект после проведения операции по трансплантации b -клеток кратковременный – продолжается, как правило, до 1года.

 

Метки: , , ,

Оставить комментарий