Показан ли рис при диабете 2

Категория Диабет

Эпидемиология — диабетическая нефропатия

Эпидемиология диабетической нефропатии

Эпидемиология диабетической нефропатии при диабете 1 и 2 типа несколько различается.
Существенно лучше она изучена при инсулинозависимом диабете. При этом типе болезни (примерно в 4% случаев) она очень редко развивается в первые 10 лет после начала сахарного диабета (рис.2).

длительность диабета
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИАБЕТА (ГОДЫ)
(Kofoed-Envoldsenetal/1987)

Рис.2. Кумулятивная частота диабетической нефропатии при инсулинозависимом сахарном диабете.

С 11 года болезни ее частота возрастает, причем примерно с 15 года — особенно резко. С этого срока ежегодный прирост диабетической нефропатии достигает около 3%. В конечном счете, так называемая кумулятивная (суммарная) частота диабетической нефропатии при 25-летней продолжительности сахарного диабета 1 типа составляет 41%. Далее темп прироста существенно замедляется, так что у болеющих диабетом более 35 лет риск заболеть нефропатией составляет лишь около 4%.

В последние годы поднимается вопрос о так называемом «календарном эффекте». При этом имеется в виду снижение ее частоты в группе заболевших после 1952 г. Опубликованы данные, согласно которым у заболевших сахарным диабетом до 1942 г. кумулятивная частота диабетической нефропатии достигает 40 — 50% случаев, в то время как среди тех, кто заболел после 1953г. — только в 25-30% (рис, 2.). «Календарный эффект» авторы склонны объяснять; во-первых, улучшением терапии диабета, а во-вторых, общим снижением вообще любых гломерулопатий. Однако эти данные не подтверждаются рядом весьма обстоятельных Европейских исследований. В частности, специальные исследования Диабетического центра в Великобритании показали, что и в наши годы диабетическая нефропатия развивается у 35 — 40% диабетиков 1 типа. Таким образом, этот вопрос подлежит дальнейшему изучению.

Вместе с тем очевидно, что нефропатия возникает совсем не у всех диабетиков, а только лишь примерно у половины из них. Из этого следует, что поражение почек при сахарном диабете развивается у лиц, к нему, по-видимому, специально предрасположенных. Таким образом, расстройства метаболизма при сахарном диабете являются необходимым, но не достаточным условием клинической манифестации ДН.

У мужчин нефропатия возникает несколько чаще, чем у женщин: при 40-летней продолжительности диабета ее кумулятивная частота у них составляет 46%, в то время как у женщин — только 32%. Эти данные хорошо согласуются с более высокой частотой у мужчин и «недиабетических» гломерулопатий, тем не менее, однако, представляет интерес тот факт, что и диабетическая пролиферативная ретинопатия также чаще развивается у мужчин. Отсюда, как и из некоторых экспериментальных данных, высказываются предположения о возможном патогенетическом значении половых гормонов.

Имеется также связь между возрастом и развитием ДН. Интересно, что на срок возникновения микроваскулярной патологии не влияет продолжительность болезни в препубертатном периоде. Соответственно, нефропатия развивается медленнее у заболевших в возрасте до 10 лет. Наиболее предрасположены к ней заболевшие в возрасте от 11 до 20 лет, у которых поражение почек развивается в 44% случаев. В то же время, у заболевших диабетом в возрасте старше 20 лет вероятность диабетической нефропатии составляет 35%. По данным ряда авторов, максимальный риск нефропатии приходится на долю заболевших в возрасте от 18 до 35 лет. У заболевших же позднее он существенно снижается, независимо от длительности диабета.

Доказано, что в первые 15 лет диабета 1 типа имеется прямая связь между степенью гипергликемии риском развития диабетической нефропатии (Krolewsid и соавт., 1985). Позднее вероятность ее возникновения снижается, даже если контроль гликемии и не улучшается.
Сахарный диабет 2 типа, в отличие от 1 типа, является гетерогенным заболеванием, включающим различную патологию, которая и приводит к появлению гипергликемии. При этом варианте заболевания, в отличие от диабета 1 типа, имеется прямая связь между длительностью диабета и развитием ДН, так что частота диабетической нефропатии неуклонно возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания (рис. 3)

длительность диабета
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИАБЕТА (ГОДЫ)
1 -японская популяция, 2-белые, 3-индейская популяция (Pima Indian) (Sasaki et al, 1986; Ballard er al, 1988; Kunzelman et al, 1989)

Рис 3. Кумулятивная частота диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа

На рис.3, показана частота диабетической нефропатии в 3 разных этнических группах. Для всех 3 кривых, независимо от того, к какой этнической группе они относятся, характерен неуклонный подъем, прямо связанный с длительностью диабета. С другой стороны, эти же кривые выявляют и определенные этнические различия. Кривая, которая поднимается наиболее круто характеризует частоту диабетической нефропатии у жителей Японии. В этой популяции уже через 5 лет после начала диабета 2 типа ДН выявляется у 10% больных. Через 10 лет ее частота составляет почти 25%, через 15 лет — 40%, а через 20 лет она выявляется у половины всех диабетиков 2 типа. У индейцев диабетическая нефропатия развивается медленнее. К 10 годам после начала диабета она возникает только примерно в 7% случаев, т.е. более чем в 3 раза реже, чем у японцев. Однако далее ее частота резко возрастает, и к 20 годам болезни, как и в японской популяции, ДН страдает половина диабетиков 2 типа. Менее склонны к диабетической нефропатии европейцы: в первые 5 лет диабета она развивается примерно у 7-10% больных, а через 20-25 лет болезни — только у 25-30% больных, т.е. В 2 раза реже, чем у японцев и у индейцев. Наиболее низкая частота диабетической нефропатии была отмечена у диабетиков Гон Конга (2%).

При диабете 2 типа установлена значимая связь между частотой нефропатии и гликемическим контролем, с одной стороны, и уровнем АД, с другой стороны. В частности, наблюдения над европейцами показали, что в группе диабетиков 2 типа, заболевающих диабетической нефропатией, АГ значимо чаще предшествует появлению протеинурии (т. е. клинической манифестации ДН), чем у больных, у которых поражение почек не возникает. Точно так же, исследования, проведенные на индийской популяции, показали, что АГ при диабете 2 типа является важным прогностическим фактором развития нефропатии. В связи с этим полагают, что как длительность диабета, так и, по-видимому, АГ являются важными факторами риска диабетической нефропатии при диабете 2 типа.

Обобщая эпидемиологические данные, можно заключить, что диабетическая нефропатия при сахарном диабете обоих типов возникает примерно одинаково часто и при этом не у всех, а только приблизительно у 40% больных. Отсюда, естественно, вытекает предположение о существовании специальной предрасположенности к поражению почек, и, в частности, о значении генетических факторов в развитии этой патологии. Специальные популяционные исследования, как и изучение наследования диабета, с очевидностью подтверждают роль последних. Их изучение в настоящее время является предметом интенсивных исследований.

Гликемический контроль

Снижение содержания глюкозы в крови и достижение хорошего гликемического контроля — основная задача эффективного лечения сахарного диабета 2 типа.

Доказано, что снижение гипергликемии уменьшает риск развития у больных как микроваскулярных, так и макроваскулярных осложнений сахарного диабета. Степень компенсации углеводного обмена в повседневной практике должна определяться индивидуально, соответственно потребностям пациентов, но в целом целевой показатель HbA1c при сахарном диабете 2 типа должен быть ниже 6,5 или 7,0% в зависимости от рекомендаций, представленных различными медицинскими организациями, изучающими проблему сахарного диабета.

Важность хорошего гликемического контроля

Развитие ряда поздних осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обусловлено прогрессирующим течением заболевания. К поздним осложнениям диабета относятся микроваскулярные осложнения, такие как нефропатия, нейропатия и ретинопатия, и макроваскулярные осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт и нарушение периферического артериального кровообращения. За короткий срок эти осложнения сахарного диабета могут снизить качество жизни и оказать серьезное воздействие на способность пациентов сохранять привычный для них образ жизни. В долгосрочной перспективе осложнения диабета приводят к высокому проценту инвалидизации и смертности среди трудоспособного населения. Как было показано, достижение и поддержание гликемического контроля в значительной мере сокращает число поздних осложнений, которые возникают у больных сахарным диабетом 2 типа, включая инфаркт миокарда и преждевременную смерть.

Результаты Британского проспективного исследования диабета, представленные в таблице 1, демонстрируют преимущества хорошего гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Эти данные ясно показывают, что на каждый 1% снижения HbA1c вероятность, что у больного сахарным диабетом 2 типа возникнет микроваскулярное или макроваскулярное осложнение, значительно снижается.

Таблица 1. Уменьшение риска развития поздних осложнений сахарного диабета на каждый 1% снижения HbA1c по данным UKPDS

Относительный риск 95% ДИ
Микроваскулярные осложнения 37 33-41
Любые осложнения, связанные с диабетом 21 17-24
Смерть, связанная с диабетом 21 15-27
Смерть по всем причинам 14 9-19
Фатальные и не фатальные микроваскулярные осложнения 14 8-21
*p=0,0001

Данные UKPDS: исходные данные о наличие осложнений сахарного диабета взяты у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа; наблюдение проводилось в течение 7,5–12,5 лет (средняя продолжительность мониторинга 10,0 лет); средний показатель достигнутого HbA1с – 7,0% у больных, находящихся на интенсивном лечении в сравнении с 7,9% у тех пациентов, которые получали традиционную терапию.

Целевые гликемические показатели для сахарного диабета 2 типа

Различные диабетические и эндокринологические ассоциации рекомендуют в качестве основного целевого гликемического показателя HbA1c в пределах 6,5–7% или ниже. Именно достижение этого показателя должно быть целью в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Хотя исследования показали, что жесткий гликемический контроль существенно снижает риск микроваскулярных осложнений, существуют некоторые спорные моменты, касающиеся достоинств интенсивной сахароснижающей терапии в профилактике макроваскулярных осложнений, а также того, насколько жестким должен быть гликемический контроль в повседневной практике . Это обстоятельство нашло отражение в незначительных различиях целевого гликемического показателя, который приводится в современных рекомендациях по лечению диабета (таблица 2).

Таблица 2. Целевые гликемические показатели для лечения больных сахарным диабетом 2 типа, рекомендуемые различными медицинскими организациями.

Организации HbA1с(%) FPG (ммоль/л) PPG (ммоль/л)
ADА-EASD10 <7
IDF31 <6,5 5,5(<100)* 7,8(<140)*
AACE32 <6,5 6,1 (<110)* 7,8 (<140)*
NICE33 <6,5** <8,5 (<153)*
DDG34 <6,5

FPG: Глюкоза плазмы крови натощак; PPG: Постпрандиальная глюкоза плазмы крови; ADA: Американская Диабетическая Ассоциация (American Diabetic Association); IDF: Международная Федерация Диабета (International Diabetes Federation); AACE: Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists); NICE: Национальный Институт Клинического Мастерства (National Institute of Clinical Excellence); DDG: Немецкое Диабетическое Общество (Deutsche Diabetes Gesellschaft); **<7,5% для больных, получающих два или более пероральных сахароснижающих препарата или тех, кому требуется инсулинотерапия.

Достижение целевых гликемических показателей в клинической практике

Несмотря на доступность широкого выбора сахароснижающих препаратов и доказанность преимуществ снижения уровня глюкозы в отношении уменьшения риска осложнений диабета, гликемический контроль не всегда бывает легко достижим у больных сахарным диабетом 2 типа. Данные показывают, что значительная часть больных по всей Европе не достигает хорошего гликемического контроля (обычно в клинической практике этим показателем считается HbA1c ниже 7% ) (рис. 1).

показан ли рис при диабете 2

Рис. 1. Гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2 типа

Проблема достижения гликемического контроля в повседневной практике обусловлена прогрессирующим характером течения сахарного диабета 2 типа и потребностью в более активном лечении с течением времени в целях удержания под контролем показателей ПГП крови и ГПН и, тем самым, — достижения целевых показателей HbA1c. (рис.2)

Традиционный подход к достижению и сохранению гликемического контроля состоит в постепенном усилении терапии — от изменения стиля жизни к применению пероральных противодиабетических препаратов в качестве монотерапии или в комбинации, и, в конечном итоге, — к использованию инсулина. Однако задержка в переходе от монотерапии к комбинированной терапии пероральными противодиабетическими препаратами может привести к продолжительным неконтролируемым периодам гипергликемии. Несвоевременное назначение дополнительной медикаментозной терапии при сахарном диабете 2 типа может быть обусловлена разнообразными факторами, включая страх вызвать гипогликемию или увеличение массы тела.

показан ли рис при диабете 2

Рис. 2. Интенсификация лечения больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности заболевания

показан ли рис при диабете 2

Метки:

Оставить комментарий