Сахарный диабет новое в лечении

Категория Диабет

Новое в лечении сахарного диабета — для врачей

  • Экзенатид (баета или баетта) — применяется в России с 2007 г. Препарат является аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который относят к инкретинам кишечным гормонам, регулирующим в числе прочего активность бета-клеток. Резко усиливает секрецию инсулина при СД 2 типа, тормозит секрецию глюкагона, замедляет желудочную моторику. Вводится с помощью инъекций 2 раза в сутки, но, в отличие от инсулина, не требует подбора дозы (эффект не дозозависим, секреторный ответ бета-клеток определяется их реакцией на уровень гликемии), не вызывает гипогликемий. Среднее снижение HbA1c при монотерапии: 0,5-1%. У 30-45% пациентов имеют место нетяжелые побочные эффекты со стороны ЖКТ (диспептические явления и т.п.). На фоне лечения не отмечено прибавки веса.
  • Новый класс ОССП — ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (ДПП-IV). Первый препарат этого класса ситаглимптин (янувия) зарегистрирован в России в 2007 г. ДПП-IV разрушает инкретины, а его ингибирование значительно усиливает активность глюкагоноподобного пептида-I и аналогичных веществ.
  • Прамлинтид: является аналогом амилина, который секретируется бета-клетками параллельно с инсулином. Препарат ингибирует продукцию глюкагона, способствует снижению веса (возможно, в какой-то степени вследствие развития тошноты у 30% больных). Препарат вводится парентерально, 2 или 3 раза в день. Может применяться при СД 1 и 2 типа, в частности — вводиться одновременно с инсулином. Снижает уровень HbA1c на 0,5-0,7%.
  • Ингаляционное введение инсулина. Ряду производителей удалось создать формы инсулина в виде мелкодисперсных частиц, вводимых в дыхательные пути с помощью специальных ингаляторов и адсорбируемых в тканях легких. Первый такой препарат (Exubera) разрешен к применению в США в 2006 г. Фармакокинетика ингаляционного инсулина близка к быстродействующим аналогам инсулина (начало действия — через 10-20 мин, пик — через 2 часа). Применяется перед основными приемами пищи в комбинации с инсулином продленного действия или с метформином, тиазолидиндионом (возможно у части больных с СД 2 типа).

    Преимуществами такой формы введения инсулина являются: решение проблемы страха инъекций и фармакокинетика — лучшая, чем у обычного ИКД (близок к короткодействующим аналогам). Недостатки: невозможность применения у курящих пациентов; качество компенсации зависит от правильности коррекции дозы пациентом, как при обычной инсулинотерапии; ряд форм ингаляционного инсулина не позволяют гибко корректировать дозу; кашель — частый побочный эффект; при заболеваниях дыхательных путей возникают проблемы с вдыханием препарата и возможно снижение его абсорбции.

Новые средства мониторинга гликемии:

  • Прибор Continious Glucose Monitoring System, CGMS (доступен в России с 2004 г.). Крепится на поясе и с помощью вводимого подкожно сенсора в течение 3-5 суток мониторирует содержание глюкозы в подкожной клетчатке, которое коррелирует с гликемией. Место прибора в лечении диабета должно быть уточнено (в частности, существуют некоторые проблемы с точностью и достоверностью получаемых данных), но наиболее актуально его применение для выявления скрытых гипогликемий как причины гипергликемии. Разрабатываются подобные устройства («сигнал тревоги») для постоянного ношения больными с нераспознаваемыми гипогликемиями.
  • Система чрескожного мониторирования гликемии в виде браслета — Glucowatch (США). Прибор создает условия для «пропотевания» межклеточной жидкости через кожу (с химическим анализом содержания в ней глюкозы). Из-за проблем с точностью анализа этот прибор прошел регистрацию не во всех странах (он зарегистрирован лишь в США и Великобритании), и производители заявляют, что он является не заменой, а дополнением к обычному самоконтролю гликемии. Подробнее — см. www.glucowatch.com/

В числе возможных путей излечения диабета в будущем можно назвать следующие:

  1. Трансплантация поджелудочной железы или бета-клеток. Такая операция успешна лишь, если пациент пожизненно принимает иммуносупрессанты, препятствующие реакции отторжения. Определенный риск и побочные эффекты связаны как с применением иммуносупрессантов, так и с самой трансплантацией. Поэтому по сравнению с общепринятым лечением СД 1 типа трансплантация не увеличивает продолжительность жизни, но повышает ее качество, сводит к нулю вероятность гипогликемий. Она считается оправданной у пациентов с сахарным диабетом, которым уже проведена пересадка почки при диабетической нефропатии. Трансплантация бета-клеток технически проще и безопаснее, чем пересадка всей железы. В последние годы сформулированы требования к пересаживаемым бета-клеткам (только человеческие; достаточная масса клеток: из 2-3 поджелудочных желез; строгая проверка жизнеспособности пересаживаемого материала) и появились новые иммуносупрессанты (сиролимус, такролимус). Благодаря этому 5-летняя выживаемость бета-клеток (нормальный HbA1c без инсулинотерапии) значительно повысилась. В результате Американская Диабетическая Ассоциация расширила рекомендуемые показания: помимо пациентов с трансплантацией почки, операция может быть показана при (1) частых и тяжелых острых осложнениях СД (диабетический кетоацидоз, тяжелые гипогликемии), «стойкой неспособности обычного лечения предотвращать их» и (2) «клинических и эмоциональных проблемах с введением инсулина, которые настолько выражены, что инвалидизируют его». Ранее в России проводилась пересадка бета-клеток без пожизненного применения иммуносупрессивных препаратов. Кроме того, в качестве донорского материала использовались бета-клетки животных (предотвратить отторжение которых невозможно даже полноценной иммуносупрессивной терапией). Такое вмешательство бессмысленно и наносит серьезный вред здоровью пациента. В 2000 г. такие операции были запрещены Минздравом.
  2. «Искусственная бета-клетка». Разрабатываемое устройство напоминает дозатор инсулина (инсулиновую помпу), но в отличие от последнего, имеет систему обратной связи. Снабжено подкожным (или внутривенным) сенсором глюкозы и процессором, который регулирует подачу инсулина в зависимости от гликемии. Для внедрения устройство в повседневную практику необходимо решение ряда технических проблем.

Диабет: хорошие новости

— Существуют ли объективные критерии оценки эффективности лечения?

— Разумеется. В соответствии с международными стандартами такими критериями являются гликированный (засахаренный) гемоглобин, уровень холестерина, избыточный вес. Уровень гликированного гемоглобина у здорового человека не должен превышать 6%. У диабетиков же он может достигать 13%.

Если за курс лечения этот показатель удается снизить хотя бы на 1%, то в соответствии с международными стандартами это считается высоким результатом. В нашей клинике у подавляющего большинства пациентов гликированный гемоглобин уменьшается на 2,7%.

— В вашей диагностической программе есть анализы на инфекции. Какое отношение они имеют к диабету?

— Самое прямое! Ведь при диабете увеличивается количество углеводов (глюкозы) в крови. А они являются мощнейшим источником энергии для всего живого. Представьте себе склад денег (глюкозы), который плохо охраняется (ведь у диабетиков снижен иммунитет). Как долго деньги будут оставаться на складе — вопрос времени.

Так и у диабетиков инфекции, паразитирующие на глюкозе, только и ждут удобного момента, чтобы внедриться и размножиться в организме. И этот фактор часто недооценивается.

— Так почему же углеводы, ценнейший источник энергии, не востребованы самим организмом?

— На самом деле, это основной вопрос диабетологии. Наш ответ на удивление прост — дефицит кислорода. Ведь только окисленная глюкоза усваивается клеткой. Но этому факту, к сожалению, значения не придается. Только процентное соотношение глюкозы и кислорода 50/50 дает клетке максимальное количество энергии.

При диабете второго типа это соотношение изменяется в сторону выраженного уменьшения кислорода и, соответственно, резкого увеличения углеводов. Клетка начинает недополучать энергию, что приводит к нарушению обмена веществ и, как правило, увеличению веса.

Новый диагностический аппарат «Система Количественного Анализа Свободных Радикалов» Видео

Он позволяет количественно оценить баланс окислительной и антиоксидантной систем в организме человека и классифицировать его состояние от нормы до крайней степени риска.

— Значит ли это, что после физической нагрузки, например, небольшой пешей прогулки, уровень сахара в крови падает из-за увеличения в организме кислорода?

— Да, вы совершенно правы. Активно поступающий кислород окисляет глюкозу и утилизирует ее в клетку. Поэтому не забывайте, что разумная физическая нагрузка — это необходимый компонент лечения и поддержания своего состояния в норме.

— С чем, по-вашему, связан дефицит кислорода в организме диабетика второго типа?

— Причин может быть несколько. Первая и основная из них — это стресс. Ведь при стрессе вырабатываются гормоны адреналин и тироксин. Они способствуют активному потреблению кислорода. Вторая причина — это хронические вялотекущие воспалительные процессы в легких.

У многих диабетиков мы обнаруживаем микоплазменную или хламидийную пневмонию, которые поражают структуру легких и вызывают дефицит кислорода. Именно поэтому в своей диагностической программе «Жизнь без диабета» мы проводим исследования на инфекционные агенты.

Новое эффективное лекарство

В слюне гигантской аризонской ящерицы под названием ядозуб, которая питается всего четыре раза в год, обнаружили уникальный пептид, позволяющий нейтрализовать высокий уровень сахара. Новое вещество — экзенатид — уже признано в США как революционный метод лечения больных диабетом.

С 2008 года этот препарат поступил в открытую продажу в России. Его применение в Клинике Московского института кибернетической медицины дает выраженные положительные результаты за счет нормализации выработки инсулина.

— Что является основой лечения диабета в вашей клинике?

— Лечение базируется на трех составляющих. Во-первых, для каждого пациента мы расписываем персональную низкоуглеводную диету. Во-вторых, мы восстанавливаем количество кислорода в организме до нормального уровня, делаем это под контролем уникальных современных приборов. И это наше главное достижение. А в-третьих, процесс лечения в нашей клинике сугубо индивидуален.

— Первый вывод очевиден. Второй — парадоксален. А что вы подразумеваете под индивидуальным лечением?

— Учитывая особенности организма каждого пациента, мы подбираем препараты и дозировки таким образом, чтобы добиться максимально эффективного воздействия. Как показала практика, важен даже порядок их введения. А умение контролировать процесс лечения и добиваться желаемых результатов — это показатель класса врача.

Кроме того, у каждого пациента сахарный диабет вызывает осложнения в различных органах. У кого-то поражаются глаза, у кого-то почки, сосуды, сердце. Здесь уже требуется специальная терапия, направленная на восстановление работы пораженных органов.

И лишь после такого адекватного лечения у больного нормализуется артериальное давление, инфекции побеждены, уходят отеки, улучшается цвет лица, нормализуется холестерин, снижается вес.

Беседовала Юлия АЛЕКСАНДРОВА

Журнал «Семь дней», № 5 от 22 января 2009 г.

Метки: , ,

Оставить комментарий