Современное лечение сахарного диабета 1 и 2 типа. профилактика и лабораторная диагностика сахарного диабета. сахарный диабет у детей лечение

Лечение сахарного диабета методами экстракорпоральной гемокоррекции

Наша клиника специализируется на лечении сахарного диабета с применением современных технологий — экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), эффективных даже тогда, когда методы консервативной медицины не дают желаемого результата.

Сахарный диабет к сожалению, весьма распространенное заболевание. Им страдает около 6 % населения, и каждое десятилетие число больных удваивается.

Сахарный диабет – это заболевание, при котором по разным причинам в организме не хватает инсулина (сахарный диабет 1 типа), либо инсулина вырабатывается достаточно, но ткани организма теряют чувствительность к вырабатываемому инсулину (сахарный диабет 2 типа). В результате повышается уровень глюкозы в крови, нарушается обмен веществ (белков, жиров, углеводов).

При сахарном диабете происходит тяжелое поражение сосудов и связанные с этим процессом осложнения – развитие инфарктов, инсультов, нарушение функции почек, ухудшение зрения, угроза гангрены конечностей и др. 50% больных сахарным диабетом погибает от опасных последствий сосудистых осложнений.

Но сахарный диабет — не приговор. Своевременно начатое комплексное лечение сахарного диабета с применением современных медицинских технологий позволяет взять течение заболевания под контроль, не допустить развития осложнений и сохранить активный образ жизни.

Применение методов ЭГ в лечении cахарного диабета

Основные задачи при лечении сахарного диабета :

1. Достигнуть контролируемого течения сахарного диабета (уровень глюкозы в крови натощак должен быть менее 6,5 ммоль/л, после еды менее 7—8 ммоль/л;
2. Предупредить повреждение периферических сосудов;
3. Восстановить нарушенное кровообращение в органах и тканях (профилактика и лечение осложнений);
4. Усилить усвоение глюкозы тканями.

В нашем медицинском центре решение первой задачи хорошо разработано и включает: строгое соблюдение диеты и тщательный подбор сахароснижающей медикаментозной терапии под контролем опытного эндокринолога.

Решение остальных задач достигается применением технологий – экстракорпоральной гемокоррекции (криоафереза, каскадной фильтрации плазмы (DFPP)). Методы ЭГ, удаляя из организма вещества, вызывающие диабетическое поражение сосудов и нервов, позволяют предупредить повреждение сосудов и максимально восстановить нарушенные функции сосудистой стенки, а значит не допустить нарушения работы внутренних органов.

Кроме того, методы ЭГ особенно показаны при снижении чувствительности организма к вводимому инсулину, что нередко случается при длительной инсулинотерапии или при сахарном диабете 2 типа.

Современное лечение сахарного диабета

К сожалению, в настоящее время сахарный диабет, наверное, самая распространенная болезнь, при которой назначают не только лечение в клинике, но и в домашних условиях. Ей страдают примерно около 10% населения и с каждым годом число больных растет. Сахарный диабет – это такое заболевание, при котором по различным причинам в организме человека недостает инсулина или он вырабатывается нормально, но ткани организма человека теряют восприимчивость к вырабатываемому инсулину. В результате увеличивается степень глюкозы в крови, а также нарушается у организма обмен веществ.

Но данная болезнь – не приговор. Современное лечение сахарного диабета, которое начато комплексно с применением различных медицинских технологий помогает взять течение диабета под контроль, причем не допустить развития различных осложнений и сохранить нормальный активный образ жизни пациента.

Современное лечение диабета.

На сегодняшний день лечение сахарного диабета представлено несколькими современными методами, которые стоит рассмотреть:

1. Экстракорпоральная гемокоррекция – современный метод медицины, который основан на направленной трансформации компонентов вне организма в крови больного с целью модификации их свойств или удаления аномальных субстанций, которые пробуждают или поддерживают диабет, лечение происходит в современных условиях.
2. Плазмаферез – самый распространенный способ, смысл которого заключается в удалении плазмы, где содержатся носители причин сахарного диабета.
3. Лечебный цитаферез – способ удаления определенных клеток из крови, увеличение количества или нарушение функций которых поддерживает или вызывает болезнь.
4. Гемосорбция – способ лечения диабета, который основан на перфузии крови больного через синтетические или угольные сорбенты.
5. Иммуносорбция – связывание и удаление из крови антигенов или антител при помощи иммуносорбентов.
6. Криопреципитация – метод основан на способности некоторых молекул содержащихся в плазме полимеризоваться при влиянии на них обусловленных химических и температурных факторов.
7. Каскадная фильтрация плазмы крови – самый современный метод очищения крови, когда необходимо лечение диабета.

Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа

Д.м.н. О.М. Смирнова
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Термином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различнойэтиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии,сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, чтоявляется результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабетприводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов исистем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [1].

Сахарный диабет 2 типа — наиболее широко распространенная формазаболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность)и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любомвозрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фонеизбыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Этоможет объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этогоадаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяетсядостаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин,отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляютсянормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток.b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этогосахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеетсяабсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.

Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа

Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типаключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками.Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематичнопатогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.

Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательностиаминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоихслучаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, чтоприведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствиепатологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальномпитании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживаетсекреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетическихдефектов в механизме секреции.

Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощенияглюкозы периферическими тканями, прежде всего тканями печени, мышечной и жировойтканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновыхрецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) ипатология транспортеров глюкозы.

Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2типа, акромегалии, болезни ИценкоКушинга, терапии глюкокортикоидами, приемепротивозачаточных препаратов.

Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальноефункционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспортглюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицейрецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы.В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ ипроисходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Этообеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиентуконцентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почкахпоступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии.В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семействапредставлены в таблице 1.

Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците

В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных,свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитиепериферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловленынарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.

Немедикаментозные методы лечения

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов,оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хроническихосложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность дляпациентов.

Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющихпервостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическаядиета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.

Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной,требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарномдиабете 1 типа всегда назначается инсулин.

Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующимтребованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.);низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должнопревышать 30-35% суточной энергетической потребности; углеводы должныобеспечивать 50-60%, белки не более 15% калорийности суточного рациона;рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов,богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальнымитаблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которыеможно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты,которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно втечение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нетпротивопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимоограничить или исключить прием алкоголя.

Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета[2], риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.

Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степеньнарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку послегипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистыхосложнений сахарного диабета.

Таблетированные сахаропонижающие препараты

Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты идозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимостьсамоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок(определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда этооказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты.Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды ибигуаниды.

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы вкишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.

Чаще используются производные сульфонилмочевины, которыеразделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менееэффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-гопоколения это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется присуточной дозе в 50100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболееупотребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид,гликвидон.

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клеткамиподжелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами наповерхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затемпроисходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед заэтим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки истимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначениицелого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действияпроизводных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие,являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин,изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.

Потенцируют действие этих препаратов: салицилаты, сульфаниламиды,пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы,антикоагулянты, алкоголь.

Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при: сахарномдиабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности илактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большиеоперации), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевиныили сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.

Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов бигуанидов внастоящее время представлена метформином. В отличие от указанныхвыше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина.Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в кровиимеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие напериферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захватглюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина срецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью,всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит.Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек,гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность,заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложненияхсахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.

Инсулинотерапия

У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичнаярезистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарногодиабета 2 типа инсулин требуется 2-3% больных, а через 10-15 лет от началазаболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективными появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10-15% больных сахарнымдиабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.

Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типаявляются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижениеинсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формытерапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временнойи пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остромзаболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях,инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненнаяинсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началоми вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.

Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствиемснижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочнымиэффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массытела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. Приэтом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулинпролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневнымприемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого ипролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапиятаблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия вбазис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.

Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированногодействия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулинакороткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсациизаболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение исамоконтроль больного .

Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторышприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеютсяготовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированногодействия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижаетпроцент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.

Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином присахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретномслучае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение иподдержание стойкой компенсации заболевания является главным условиемпрофилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.

Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практикувнедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладаютуникальными свойствами. Так, используются новые препараты производныесульфонилмочевины суточного действия глимепирид и глипизид,которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия,восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, репаглинид.Изучаются препараты, воздействующие на периферическуюинсулинрезистентность (группа глитазонов).

Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контрольбольных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современныетаблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средствасамоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике даетвозможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитиехронических осложнений заболевания.

Литература:

1. М.И. Балаболкин. Эндокринология. М., Универсум паблишинг,1998.

2. И.И. Дедов, В.В. Фадеев. Введение в диабетологию. Руководство для врачей.М. Берег, 1998.

3. Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z. Diabetic Med 1998; (15): 539-53.

4. Ferrannini E. Endocrine Reviews. 1998. 19(4): 477-90.

5. Guidelines for Diabetes Care Diabetic Med 1999, 16.

Опубликовано с разрешения администрации РусскогоМедицинского Журнала.